doc PATHOLOGIE DE LAPPAREIL EXTENSEUR DU GENOU ET ACTIVITÉS SPORTIVES

PATHOLOGIE DE LAPPAREIL EXTENSEUR DU GENOU ET ACTIVITÉS SPORTIVES   Auteur:JL Lerat | taille:12.58 M | Voir:170 | page:58

SÉMIOLOGIE TRAUMATOLOGIE GENOU    J-L LeratFaculté Lyon-Sud           SÉMIOLOGIE –TRAUMATOLOGIE DU GENOU_ 349RAPPELANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE_ 351PALPATION DU GENOU - ANATOMIE DE SURFACE_ 354SÉMIOLOGIEDU GENOU_ 355INTERROGATOIRE_ 356LINSTABILITÉ_ 356LINSPECTION_ 357AFFECTIONSLES PLUS F  
            SÉMIOLOGIE TRAUMATOLOGIE GENOU    J-L LeratFaculté Lyon-Sud           SÉMIOLOGIE –TRAUMATOLOGIE DU GENOU_ 349RAPPELANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE_ 351PALPATION DU GENOU - ANATOMIE DE SURFACE_ 354SÉMIOLOGIEDU GENOU_ 355INTERROGATOIRE_ 356LINSTABILITÉ_ 356LINSPECTION_ 357AFFECTIONSLES PLUS FRÉQUENTES_ 362LESGROS GENOUX_ 362LAPATHOLOGIE DES MENISQUES_ 364LESREPLIS SYNOVIAUX OU PLICAE SYNOVIALIS_ 371OSTÉOCHONDRITESDU GENOU_ 372PATHOLOGIEDES LIGAMENTS DU GENOU_ 27PATHOLOGIEDE LAPPAREIL EXTENSEUR DU GENOU_ 391LARTHROSEFÉMORO-PATELLAIRE_ 416LAGONARTHROSE FEMORO-TIBIALE_ 418FRACTURESDE LEXTRÉMITÉ INFERIEURE DU FÉMUR_ 78FRACTURESDE LEXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU TIBIA_ 432     RAPPELANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE- Le genou est une articulation portante avec 2 condylesconvexes reposant sur 2 glènes tibiales sans congruence entre eux. L’appareilligamentaire et méniscal rend l’articulation plus stable. Les musclescomplètent la stabilité avec en particulier le système extenseur et la rotule. Lecartilage qui recouvre les surfaces en présence est très épais (3 mm), surtoutau niveau de la rotule.Les ménisques, grâce à leur forme, accentuent un peu laconcavité des surfaces tibiales qui sont insuffisantes (voire même convexes auniveau du plateau externe) 1 - Corne postérieure du ménisque interne2 - Ligament latéral interne3 - Corne antérieure du ménisque interne4 - Ligament jugal5 - Ligament croisé antérieur6 - Corne antérieure du ménisque externe7 - Ligament latéral externe8 - Hiatus poplité9 - Corne postérieure du ménisque externe10 - Ligament ménisco-fémoral11 - Ligament croisé postérieur    Vascularisation uniquementpériphérique Vue supérieure Structuretriangulaire à la coupe  Les ménisques sont des fibrocartilages qui ont une forme de Opour l’externe et de C pour l’interne.Les ménisques ont un rôle très important pour amortir la transmissiondes forces du fémur au tibia et ils ont un rôle stabilisateur. Ils jouent lerôle de cale comme dans l’exemple du camion citerne ci- dessous, mais la caleest mobile et lors des mouvements, elle est repoussée contre l’enveloppeligamentaire qui joue le rôle stabilisateur principal. Ils guident la rotationet la translation. Rôle stabilisateur des ménisques Structure interne :fibres complexes globalement concentriques Mobilité desménisques, surtout du ménisque externe, en rotation interne et externeLappareil capsulo-ligamentaire est très complexe, limitantles mouvements de la latéralité et les mouvements de tiroir. Il travaille ensynergie avec les surfaces articulaires et méniscales pour permettre une grandemobilité (en flexion et rotation), tout en garantissant une bonne stabilité,ces 2 facteurs étant en principe un peu contradictoires. Vue interne Vue externe Vue postérieure Les tendons de lapatte d’oieLe fonctionnement de cette articulation est très complexe carla flexion saccompagne dun mouvement de roulement-glissement descondyles (le point de contact entre fémur et tibia se déplace en arrière :roulement. On voit bien que la distance parcourue par le fémur, est inférieureau déplacement du point de contact : glissement. Les ligaments et les ménisquesrèglent ce mouvement spécifique sur les cartilages. Le Fémur roule etglisse sur le tibia de l’extension à la flexion La rotation automatique du fémur sur le tibia est aussi undes éléments originaux de larticulation du genou. Elle est liée à un mouvementasymétrique des condyles.La rotation lors de la flexion existe. En effet, à 90°de flexion on dispose de 30 à 45° damplitude de rotation du tibia sous lefémur. Du fait de lasymétrie des contours articulaires et du systèmeligamentaire, la rotation interne saccompagne dune inclinaison en valgus dutibia et la rotation externe dune inclinaison en varus. Le système extenseuret le squelette fémoro-tibial ne sont alignés quen rotation neutre. Lors delextension complète, le genou est verrouillé automatiquement en rotationexterne du tibia. Noter que la tubérosité antérieure du tibia est alors trèslatéralisée.En extension, la tubérosité tibiale est alors très externe,formant la classique "baïonnette" du système extenseur deTrillat (angulation entre laxe du quadriceps, le tendon rotulien et le tibia).Plus cette baïonnette est marquée, plus la rotule a tendance àprendre la corde et se luxer en dehors, lors de la contraction du quadriceps.Laileron rotulien interne soppose à la luxation de la rotule. La stabilité du système extenseur est due à la concavité de latrochlée, aux ailerons rotuliens, surtout linterne qui est renforcépar le vaste interne.Au début de la flexion, la stabilité est très précaire,car la rotule est située alors à la partie supérieure de la trochlée, à unendroit où le versant externe est à peine ébauché. Après 20° à 30° de flexion,la stabilité saméliore, dautant plus que les forces de compressionaugmentent. La répartition des contraintes sur les différentscompartiments dépend de laxe du membre.En appui bipodal, les pressions sont réparties sur lesdeux compartiments du genou. Linterligne articulaire est à peu prèsperpendiculaire à laxe du membre (centre de la tête fémorale, centre du genouet centre de la cheville, sont alignés).A la marche, il y a une succession dappuis unipodaux, pendantlesquels le genou subit dimportantes contraintes internes (ou en varus). Enappui unipodal, la ligne de gravité passant par le milieu du corps et le milieudu centre du genou, passe largement en dedans du centre du genou. Il y a doncdes contraintes considérables en varus, qui sont équilibrées par de puissantshaubans musculaires (fascia-lata et la bandelette iliotibiale ainsi que lesfessiers et par lappareil ligamentaire externe). Les pressions fémoro-tibialesinternes sont considérables et expliquent les lésions de surcharge de ce compartimentinterne. La conformation en varus prédispose à la pathologiedégénérative du côté interne du genou en favorisant les lésions du ménisqueinterne et des cartilages fémoro-tibiaux (ainsi que la surchargepondérale). Plus de 60 % des sujets présentent une conformation en varus(discret ou marqué). La conformation en valgus protège plutôt lecompartiment interne. Un valgus très important fait subir une surcharge aucompartiment externe du genou. Dautres facteurs agissent défavorablement sur le compartimentfémoro-tibial, comme la distension des ligaments, qui modifie lecontrôle de la stabilité périphérique, mais aussi le contrôle des rotations. Lerôle de larticulation fémoro-patellaire est aussi très important. On saitque les latéralisations de la rotule ou subluxations fémoro-patellaires,contribuent à une mauvaise transmission des pressions fémoro-tibiales internes.   PALPATION DU GENOU - ANATOMIE DE SURFACE La palpation du compartiment interne du genou exploresystématiquement tous les repères perceptibles : le rebord du plateau tibial etlinterligne interne, où lon palpe le mur du ménisque interne, de lavant verslarrière Palper la face interne du plateau tibial où sinsère leligament interne et où passent les muscles de la patte doie. Le rebordcondylien interne est palpé de lavant vers larrière, sa courbure estrégulière et il est bien perçu sous la peau. Sur le condyle, il y a une saillie où lon palpe linsertionsupérieure du ligament interne. En arrière, on peut palper le tubercule du 3ème adducteur.Palpation de la tubérosité tibiale antérieure, toujours saillante,parfois très volumineuse dans lapophysite ou ostéochondrosedOsgood-Schlatter. Palpation du tendon rotulien (douleurs dans lestendinites chez les sportifs et dans les syndromes rotuliens). On peut repérer, par la palpation, le tubercule de Gerdy,puis le plateau tibial externe.Palper le rebord du condyle fémoral externe, depuislinterligne fémoro-patellaire jusquà la partie postérieure de linterlignefémoro-tibial. On sent bien le mur méniscal externe. La tête du péroné fait une saillie bien perceptible. On peutparfois trouver une mobilité anormale du péroné. Enfin, le condyle externeest situé un peu au-dessus de linterligne, au-dessus et en avant de la tête dupéroné, on palpe linsertion conjointe du ligament externe et du tendondu muscle poplité.  Le nerf sciatique poplité externe cravate le col dupéroné et il peut être atteint lors de traumatismes directs de cette région oulors de ruptures ligamentaires externes. Le tendon du biceps estvolumineux, il est parfois le siège de tendinite, il peut être arraché de latête du péroné dans les entorses externes. On peut palper la bandeletteilio-tibiale ou bandelette de Maissiat, plus antérieure que le biceps, elles’attache sur le tubercule de Gerdy. Palper le creux poplité entre les tendons du semi-tendinosuset du semi-membranosus en dedans, le biceps latéralement, en bas lesjumeaux. On perçoit le pouls poplité en profondeur, genou fléchi. Lecreux poplité est souvent occupé par un kyste poplité dans l’arthrose dugenou (kyste de Baker).En dedans du genou on peut palper linsertion des tendonsde la patte doie, qui se tendent en flexion et en rotation interne.  --------------------------SÉMIOLOGIE DU GENOUINTERROGATOIRE Linterrogatoire est la base du diagnostic des affectionsdu genou. Il doit être méthodique, systématique et complet. Il permet souventdorienter le diagnostic ou parfois de laffirmer sans avoir recours à desexamens complexes. Douleur, épanchement intra-articulaire, instabilité oudérobements, impression de dérangement interne, blocages et bruits anormauxconstituent la quasi totalité de la symptomatologie du genou. LES DOULEURS Elles sont rarement absentes lors des affections du genou, ilfaut déterminer leurs caractéristiques qui permettent de les rattacher à leurcause.Leur siège doit être déterminé avec précision 1 - Douleurs siégeant du côté interne du genou - Douleur horizontale sur linterligneinterne : souffrance méniscale, arthrose. - Douleur verticale sur le trajet duligament interne : lésion du ligament. - Douleur verticale sur le bord interne dela rotule : souffrance rotulienne, instabilité. 2 - Douleurs antérieures rétro rotuliennes ou périrotuliennes: chondromalacie, arthrose fémoro-patellaire.3 – Douleurs externes - Douleur horizontale : souffranceméniscale externe. - Douleur verticale : lésion ligamentaireexterne.Il faut noter à propos de ces douleurs, leur irradiation, leurintensité (modérée ou forte), leur type (mécanique ou inflammatoire), leurhoraire (parfois nocturne lié à des inflammations ou des tumeurs) leur rapportavec les efforts ou avec certains mouvements précis (exemple: douleurs enposition assise prolongée des lésions cartilagineuses rotuliennes).Noter si ces douleurs existent à la montée ou la descente desescaliers ou sont calmées par le repos.Il faut savoir que parfois, des douleurs ressenties au niveaudu genou proviennent dailleurs. Il y a des fausses douleurs du genou qui sont,en réalité, des douleurs "projetées" de la coxarthrose, des douleursde la névralgie crurale, des phlébites et des artériopathies. LES BRUITS ARTICULAIRES Ils sont divers et décrits, le plus souvent, sous les termesde craquements, de claquements ou de ressauts. Ils peuventêtre dus à une altération de la surface cartilagineuse (chondromalacierotulienne ou arthrose fémoro-patellaire ou fémoro-tibiale), mais ils sont parfoisdifficiles à interpréter. Ils peuvent être dus aussi, à des lésions méniscales,soit languettes mobiles sinterposant dans larticulation, soit malformation duménisque externe (pouvant provoquer chez lenfant un ressaut audible, palpableet parfois même visible).  LÉPANCHEMENT INTRA-ARTICULAIRE Les patients savent bien expliquer, en général, si leur"genou gonfle" parfois, par périodes, le soir à la fatigue ou enpermanence. Il faut noter la date dapparition de lépanchement, le mode desurvenue (brutal, traumatique ou progressif), la durée (épanchement passager,lié aux efforts ou chronique). La ponction est parfois utile, elle peutpermettre de faire réaliser la numération des éléments, la recherche de germeset leur culture, les tests dinflammation. LINSTABILITÉ Symptôme capital pouvant entraîner une gêne dans la viesportive ou dans la vie quotidienne, linstabilité est faite dépisodes de dérobementsvrais du genou (avec chutes), ou simplement de sensations dappréhensionou dinsécurité. Linstabilité peut être due à des causes multiples etvariées comme une interposition entre les surfaces articulaires (une languetteméniscale, un corps étranger cartilagineux), une luxation de la rotule, unechondropathie rotulienne, une insuffisance ligamentaire etc... Linstabilitépeut être liée à une insuffisance du quadriceps (amyotrophie oufatigue). Linstabilité peut être simplement due à la douleur, qui agiten inhibant laction des muscles stabilisateurs du genou. LIMPRESSION DE DÉRANGEMENT INTERNE Cest la sensation "davoir quelque chose qui se déplacedans larticulation". Ce signe est fréquent dans les lésions méniscales etlorsquil existe des corps étrangers ostéo-cartilagineux mobiles danslarticulation. LES BLOCAGES Beaucoup de patients disent spontanément que leur genou"se bloque", mais il sagit rarement dun blocage véritablecorrespondant à la définition médicale.Le blocage méniscal est une limitation delamplitude dextension, alors que la flexion est respectée. On peut êtretémoin dun blocage, mais cest le plus souvent par linterrogatoire quelon apprend lexistence dun ou de plusieurs épisodes de blocages. Le premierblocage survient le plus souvent après un accroupissement prolongé. Il peutêtre fugace ou durer plusieurs heures, ou encore ne pas céder spontanément etnécessiter une intervention rapide. Il correspond à une déchirure en anse de seau du ménisquequi sinterpose entre la partie antérieure du condyle fémoral et le tibia. Leblocage peut se faire à des degrés divers, à partir de la position dextension.Plus le genou est bloqué au voisinage de lextension, plus lanse de seau estlongue. Il peut, au maximum, ne manquer que quelques degrés dextension,lorsque la bandelette est complètement luxée et que la fente se prolongejusquà la corne méniscale antérieure (blocage fin). Dans ce cas, seule lapartie antérieure de la bandelette entre en conflit avec le condyle interne,lors de lextension du genou. Les blocages peuvent avoir pour origine des fragments ostéo-cartilagineux(corps étrangers) qui se coincent dans larticulation, de façon fugace etrépétitive. Les faux blocages sont des limitations de lamplitudedextension qui peuvent être dus à des causes diverses, comme des épanchements(qui provoquent une limitation des mouvements par distension douloureuse), oudes rétractions capsulaires (après entorse) ou des accrochages tendineux (parexemple accrochage des tendons de la patte doie au niveau dune exostoseostéogénique, développée sur le tibia ou le fémur). Les pseudo-blocages sont dorigine rotulienneet sont liés à des accrochages des surfaces cartilagineuses. Ils surviennentaprès station assise prolongée ou dans les escaliers. Ils sont fugaces etcèdent après quelques mouvements de flexion extension. Ces faux blocagesrotuliens donnent la sensation dun mouvement interrompu inopinément, soit aupassage de la flexion vers lextension, soit linverse.Cest un interrogatoire précis qui doit permettre de rattacherle symptôme à sa cause. LINSPECTION Lexamen du genou commence par un rapide coup doeil quirenseigne immédiatement sur le morphotype des membres inférieurs. A - MORPHOTYPE de FACE Les membres inférieurs sont, soit axés dans le planfrontal (sans écart entre les genoux lorsque les malléoles sont au contact),soit avec une déviation en genu varum (écart entre les genoux) soit en genuvalgum (écart entre les pieds).  Les morphotypes principaux deface Lorsque les genoux sont de face, les pieds sont endehors Genu varumLe genu varum se caractérise par lexistence dun écart entreles genoux, quand les malléoles se touchent. Cette conformation correspond à unmorphotype plus fréquent chez lhomme (60%) que chez la femme (40%). Chez ladulte, le genu varum constitutionnel peut favoriserlapparition dune arthrose en raison de la surcharge du compartimentinterne. L’usure cartilagineuse interne tend à augmenter le genu varum etun cercle vicieux s’établit. Cela peut aboutir à une distension ligamentaireexterne progressive qui se traduit par un bâillement de larticulation lorsde lappui ce qui majore le varus.          Le genu varum peut évoluer vers l’arthrose Varus chez l’enfant : Rachitisme et maladie de Blount Chez lenfant, on voit parfois des genu varum importants dansle cadre du rachitisme.Il peut sagir aussi dune anomalie de croissance auniveau de la métaphyse supérieure du tibia ou maladie de Blount (ou tibiavara) avec constitution de déformations très importantes nécessitant desostéotomies correctrices. La mesure du genu varum se fait parla mesure de la distance inter condylienne en charge. - On peut faire la mesure pieds joints et parallèles (méthodede référence classique). Dans cette position, lécart est en général de 1 à 3centimètres. - On peut aussi mesurer le genu varum dans une autreposition, avec les genoux orientés de face. Les pieds sont alors tournés verslextérieur, puisquil existe normalement une torsion tibiale externe, lécartentre les genoux apparaît moins marqué dans cette position.  Des radiographies de la totalité des membres inférieurs encharge et des clichés en appui unipodal complètent le bilanstandard. On trace les axes mécaniques du fémur et du tibia quidéfinissent le varus et le valgus. Laxe du fémur passe par le centre de latête fémorale et par le centre du genou. l’axe du tibia passe par le centres dupilon tibial et le centre du genou. Si les axes mécaniques du fémur et du tibia sont alignés, lemembre inférieur est dit normo axé. En appui unipodal, léquilibre est obtenu grâce au haubanmusculaire externe (tenseur du fascia lata et biceps). Dans les déformationsarthrosiques majeures, il y a une décompensation de ce hauban. Les 3 morphotypesprincipaux dans le plan frontal Mesure précise en traçantles axes Genu varum compensé Décompensationd’un genu varum arthrosique en appui unipodal Genu valgum La déformation est évaluée par la distance entre lesmalléoles lorsque les genoux sont au contact.Le genu valgum peut être majoré chez les sujets obèsesdont les cuisses sont volumineuses.Il est donc nécessaire davoir recours à des mensurationsradiographiques plus précises, qui permettent de mesurer langle entre les axesmécaniques du fémur et du tibia (lorsqu’une indication chirurgicale estdiscutée)Chez lenfant, le valgus est fréquent avant lâge de 6 anset il disparaît souvent avec la croissance. Chez ladulte, le genu valgum existe chez 10 % des hommes etchez 20 % des femmes. Le valgus peut être, à long terme, la cause dune arthroseexterne par surcharge du compartiment fémoro-tibial externe. Le genu valgum est plus fréquent chezla femme La déformation est majorée par de grosses cuisses B - MORPHOTYPE de PROFIL De profil, il existe le plus souvent un genu recurvatumou hyperextension. Lhyperextension du genou est constitutionnelle, bilatéraleet symétrique. Une hyperextension de 5 à 10° existe chez la grande majorité dessujets normaux (jusquà 15°) ceci est lié à la laxité ligamentaireconstitutionnelle. Il existe une faible proportion de sujets quiprésentent, au contraire, un discret défaut d’extension ou flexum (genu flexumou flessum).La mesure se fait avec un goniomètre : cest langle formé parles axes anatomiques du fémur et du tibia (matérialisés par les saillies dugrand trochanter, du condyle externe et de la malléole). Les 3 morphotypes de profil Hyperextensionbilatérale Recurvatum à droite, par épiphysiodèse  Dans certains cas pathologiques le genu recurvatum peutdépasser 30°, par exemple, après rupture ligamentaire postérieure, aprèspoliomyélite ou encore après arrêt prématuré de la croissance ducartilage de conjugaison à sa partie antérieure (épiphysiodèsepost-traumatique).  C - L’INSPECTION peut montrer un GROS GENOU. Un épanchement intra articulaire peut distendre la cavitéarticulaire, dilatant le cul-de-sac sous-quadricipital (épanchement de liquidesynovial : hydarthrose, de sang: hémarthrose, de pus : pyo-arthrose).Une tuméfaction du genou peut sétendre au-delà de la cavitésynoviale faisant suspecter une tumeur du genou. Gros épanchementdu genou Gros genou : tumeur cartilagineuse  Une tuméfaction plus localisée peut faire évoquer plusieursdiagnostics: un hygroma (bursite sous cutanée en avant de la rotule),une tuméfaction de la bourse de HOFFA derrière le tendon rotulien etsous la rotule, un kyste du ménisque externe, un kyste de l’articulationpéronéo-tibiale supérieure, une exostose ostéogénique encore appeléeostéochondrome. Exostoseostéogénique Kyste de l’articulation Péronéotibiale sup. Kystedu ménisque ext.  Bursites du genouIl existe au niveau du genou des kystes et des bursitesdivers (échographie et IRM). Le kyste du creux poplité correspond à unprolongement de la membrane synoviale. Souvent, les kystes poplitéscommuniquent avec larticulation elle-même. Ils deviennent volumineux lorsquunétat inflammatoire du genou, provoque la sécrétion de liquide synovial. Kyste poplité Hygromapré rotulien, Hoffa rétrotendineux Gros hygroma prérotulien etkyste du semi membranosus Le kyste poplité se remplit alors, au même titre que lesautres replis synoviaux de larticulation. Parfois le kyste poplité necommunique plus avec la cavité articulaire et il évolue pour son propre compte.Parfois, enfin, le kyste poplité ne communique que par un petit pertuis quilaisse passer le liquide synovial du genou quand il est sous tension, mais leliquide ne repasse plus dans l’autre sens ("kyste à soupape") bienmis en évidence par l’arthrographie opaque La solution est souventchirurgicale. On voit aussi des kystes de la bourse séreuse du demi-membraneux.Des bursites existent aussi sous la rotule : inflammation de la bourse deHoffa en arrière du tendon rotulien. Une bursite est fréquente en avant dela rotule qui s’appelle un hygroma. C’est la bourse séreuse prérotulienne quise remplit de liquide séreux à l’occasion d’une inflammation (surinfectionpossible. Les gens qui travaillent à genoux sont très exposés (poseurs demoquettes, carreleurs).  D - L’INSPECTION DU SYSTEME EXTENSEUR Le système extenseur comprend le muscle quadriceps, le tendonquadricipital, la rotule, le tendon rotulien et les attaches osseuses. Lasimple inspection et quelques manœuvres dexamen apportent un certain nombre derenseignements importants.La tubérosité tibiale est volumineuse dans la maladiedOsgood-Schlatter (troubles de développement au niveau du cartilage decroissance de lépiphyse supérieure du tibia)   Séquelle d’Osgood-Schlatter Dépistaged’un flexum Tester la force du quadriceps La diminution du volume de la cuisse par rapport au cotéopposé indique une atrophie du quadriceps et doit être mesurée parrapport au côté opposé (à la même distance de la rotule)S’assurer par l’examen que la contraction du quadricepsprovoque bien une extension complète du genou (sinon, on parle delexistence dun flexum actif). La force du quadriceps peut être testéeen sopposant à lextension active du genou, avec la main. On peut aussi testercette force en faisant soulever des poids, ou à laide dun dynamomètre. Des atteintes multiples du système extenseur sont possibles entraumatologie, à tous les niveaux : Il peut y avoir des ruptures du corpsmusculaire avec, à la palpation, une déhiscence ou, après cicatrisation, unecicatrice fibreuse profonde. Une encoche perceptible au-dessus de la rotulesigne une rupture fraîche ou négligée du tendon quadricipital.Dautres ruptures du système extenseur peuvent expliquer une impossibilitédextension active du genou : fracture de rotule, rupture du tendonrotulien ou arrachement de la tubérosité tibiale. Noter une éventuelle asymétrie de la rotule, qui peut êtretrop haute (en cas de rupture du tendon rotulien) ou trop basse, après destraumatismes ou des interventions chirurgicales (rétraction).  Encoche sus-rotulienne : rupture du tendondu quadriceps Autres causes d’impossibilité d’extension active E - MOUVEMENTS DU GENOULa flexion est mesurée en degrés à partir de lextensioncomplète qui est la position zéro. La flexion complète du genou est de 150° lorsquel’on pousse le talon sur la fesse ou que l’on s’accroupit. La flexion active nedépasse pas 135° (la contraction des muscles fléchisseurs, ischio-jambiers etjumeaux, ne permet pas de mettre le talon contre la fesse à cause du contactdes masses musculaires contractées). Lexamen doit toujours être comparatif, ilpermet de mesurer un défaut de flexion active ou passive par rapport à lautregenou. Vérifier que lextension est complète, sinon on dit quil existe un flexum.Il faut bien différencier un flexum passif qui est un défaut dextensionfixé, d’un flexum actif, qui est un défaut d’extension par insuffisancemusculaire mais qui peut se corriger en appuyant avec la main. La mesure se fait avec un goniomètre. Le déficit de flexionpeut aussi être apprécié par la distance entre le talon et la fesse. Silextension et la flexion sont complètes, la mobilité est de : zéro / 150°. Un flexum sexprime en degrés. Si, par exemple, il y a unflexum de 10° et une flexion de 60°, on dit que la mobilité du genou est de :10° / 60°. Lorsquil existe une hyperextension (ou recurvatum), de quelquesdegrés, elle sexprime en négatif (par exemple : - 10°). Flexion extension active Flexum actif Mesure de la flexion (goniomètre et distancetalon-fesse)  AFFECTIONSLES PLUS FRÉQUENTES LES GROSGENOUX Ils résultent de laccumulation, dans la cavitésynoviale, dun excès de liquide synovial (hydarthrose), de sang (hémarthrose)ou de pus (pyoarthrose). Parfois, le genou est enflé au-delà des limites de lasynoviale, par exemple dans les traumatismes du genou, quand lhématome etlœdème sont importants. Cela arrive aussi dans les fractures, les infectionset les tumeurs de lextrémité du fémur. 1 - HYDARTHROSE La membrane synoviale, dans certainesaffections, sécrète du liquide synovial en quantité excessive parrapport aux conditions physiologiques. Les traumatismes du genou sont àlorigine dinflammation de la synoviale, après étirements ligamentaires oucontusions. La membrane synoviale elle-même, devient épaisse et anormale dansles polyarthrites rhumatoïdes et dans les synovites villo-nodulaires. Dans leslésions anciennes des ménisques et dans larthrose, le genou peut présenter despoussées dhydarthrose, puis redevenir normal, dans lintervalle entre lescrises. Un épanchement témoigne de lexistence de lésions quil faut rechercheret, lorsquil est important, il doit être évacué par ponction car ilentraîne une gêne fonctionnelle : douleurs de distension, gène à laflexion complète et impression d’instabilité.Pour mettre en évidence lépanchement, il faut refouler leliquide du cul de sac avec la main, en saidant latéralement du pouce et desdoigts. Le liquide vient saccumuler sous la rotule. Avec lautre main,chercher le signe du "choc rotulien" en appuyant sur la rotuleelle vient buter contre la trochlée, après avoir flotté sur le liquide.Pour mettre en évidence les épanchements plus discrets,on peut essayer de mobiliser latéralement le liquide, en le refoulant avec unemain. En flexion, le liquide vient aussi faire bomber la peau du coté externedu tendon rotulien.  2 - HÉMARTHROSE Du sang saccumule dans le genou, après certainstraumatismes, lorsquil y a rupture déléments vascularisés. Les ménisques sontpeu vascularisés et leur déchirure nentraîne pas toujours un épanchementsanguin, sauf si la déchirure est très périphérique, au niveau de lattache duménisque sur la capsule ligamentaire. Quand il y a une hémarthrose, il y adonc, le plus souvent, dautres éléments rompus à lintérieur du genou :ligaments croisés (en particulier le LCA) ou lésions ostéo-chondrales. Larupture du ligament interne à son extrémité, peut très bien ne pas provoquerdhémarthrose, mais simplement un hématome à son insertion. Toutefois, laprésence dhémarthrose prouve généralement limportance des lésions. Une grossehémarthrose sous tension doit être ponctionnée ou évacuée au cours dunearthroscopie (procédé qui a lavantage de permettre un lavage de larticulationet une exploration directe). 3 - ARTHRITES A PYOGÈNES Les arthrites du genou sont assez rares. Ellesproviennent parfois dune ostéite du fémur ou du tibia, par contiguïté. Parfois,linfection est consécutive à une intervention chirurgicale ou à une plaietraumatique. Il existe des arthrites contractées par voie hématogène. Ledébut est brutal et très douloureux. Lépanchement est sous tension, le cul desac sous-quadricipital très sensible et les mouvements sont impossibles. Il y ades signes généraux avec fièvre.La tuberculose du genou, devenue très rare en France, aun début plus insidieux, en plusieurs semaines. Latrophie musculaire rapideaugmente limpression de "gros genou en gigot". Lorsquon suspecte une arthrite, il faut ponctionner,dune part pour vider larticulation et soulager, mais aussi pour permettre un examenbactériologique avec culture et antibiogramme. Toutes les arthrites dugenou sont traitées par immobilisation plâtrée (la plus courte possible)et traitement antibiotique adapté à la nature des germes, identifiésgrâce à la ponction. Un grand lavage arthroscopique suivi dun drainageaspiratif, peut améliorer les délais de la guérison. La rééducationfonctionnelle doit rapidement permettre de récupérer la mobilité du genou. ________________________LAPATHOLOGIE DES MENISQUES I – les lésions du ménisque interneLes lésions du ménisque interne peuvent être dégénératives : cest laméniscose par usure qui est une lésion préarthrosique.Les lésions du ménisque interne sontessentiellement traumatiqueset elles sont fréquentes chez ladulte jeune (rares avant 15 ans). Le ménisquese pince entre le condyle fémoral et le plateau tibial, dans un mouvementbrutal au cours duquel, normalement, le ménisque aurait dû glisser et échapperen arrière du condyle. La partie postérieure du mur méniscal, continue elle, àreculer et il peut sensuivre une déchirure à la partie postérieure dela corne postérieure du ménisque (lésion de type 1 de TRILLAT). La fente peutêtre verticale ou oblique. Le traumatisme causal peut être une torsion, du mêmetype que celles qui provoquent des lésions ligamentaires du genou, soit envalgus-rotation externe soit en varus rotation interne. Un traumatisme minimepeut aussi provoquer ce pincement et cette déchirure, comme le relèvement aprèsun accroupissement prolongé (accident du mineur de fond). Sollicitation de la cornepostérieure du ménisque en position accroupie. Fente verticale ouoblique La déchirure peut ensuite évoluer vers l’avant, séparant unelongue bandelette (type 2 de Trillat). Elle peut se prolonger vers l’arrière endétachant une languette postérieure de type 1 PUne bandelette de type 2 peut aussi se déchirer en arrière, aumilieu ou en avant, libérant des languettes de types 2 P, 2 M et 2 A. Il y atrès souvent une correspondance entre les signes cliniques et les lésionsretrouvées lors de l’opération Classification des lésions méniscalesinterne (d’après TRILLAT) Type 1: fente postérieure Douleur isolée ou Crises articulaires : Douleur+HydarthroseLanguette 1 P : Crises articulaires +InstabilitéType 2 : Anse de seauBlocages aigus Ruptures transversales dune anse de seau :Languettes de types 2 P, 2 M, 2 A Instabilité + Dl + H Type 3 : bandelette luxée : stade de guérisonapparente.  Symptômes des lésions duménisque interneA - 1er tableau : douleursinternes. Le plussouvent, onse trouve devant un patient qui se plaint dune douleur interne et cestpar linterrogatoire, que lon retrouve des signesévocateurs dune lésion débutante du ménisque : douleurs internes vives lorsdun traumatisme, un épanchement qui a été vite résorbé, ou souvent,une succession dépisodes de crises articulaires analogues (douleurs +épanchement) que le patient décrit sur plusieurs mois. Lexamen trouve : . une douleur sur linterligne interneau point méniscal interne, . une douleur lors des mouvements derotation + flexion, . un "grinding test"positif en rotation externe, . un signe de Mac Murray positif. Ces signes sont en faveur dune lésionverticale postérieure du type I de Trillat Palper l’interligne fémoro-tibial interne sur tout sonpourtour et rechercher une douleur caractéristique à la pression,surtout vive à la partie antérieure (même si la lésion est postérieure). Douleur à la pression del’interligne en avant Manœuvre de Mac Murray Test de Mac Murray : Pendant la flexion-extension, lesdéchirures méniscales postérieures sont mises en évidence par les mouvements derotation : fléchir le genou, tenir le talon dune main, de lautre palperlinterligne interne et tourner la jambe en dedans et en dehors, puis pousserlatéralement en valgus et en rotation externe, maintenir et étendre le genoudoucement en palpant linterligne interne. Le test est positif, sil y a undéclic palpable ou audible : il y a une lésion de la partie postérieure duménisque interne. Grinding test (Apley) On réalise une compression du tibia contre le fémur sur unsujet à plat ventre, le genou fléchi à 90°, en combinaison avec des mouvementsde rotation interne et externe. Une douleur interne oriente vers une lésion duménisque interne. Une douleur externe oriente vers une lésion externe.Flexum discret ou "Blocage fin" il faut savoir dépister unpetit déficit dextension (que lon peut mettre en évidence par un examencomparatif des deux genoux, soit sur un sujet à plat ventre, soit sur le dos).Ce blocage des derniers degrés de lextension du genou (blocage fin deGénéty), peut correspondre, parfois, à une lésion méniscale de type 3,complètement luxée dans léchancrure. Il faut se méfier de ne pas confondreavec un flexum lié à la douleur. Grinding test Testdu  « blocage fin » B - 2ème tableau : blocageinauguralRarement, il sagit dun genou en blocage demblée. Le diagnostic est alors facile. Le genou est semi fléchi et lextensionest impossible en raison de linterposition dune anse de seau méniscaleen avant du condyle interne (lésion de type 2 de Trillat). Le déblocage estpossible par des manœuvres externes, qui tentent de faire bâiller linterlignedu genou, afin de faire repasser la bandelette de lavant du condyle interne verslarrière. Le déblocage peut survenir spontanément après quelques instants derepos et après avoir obtenu une décontraction musculaire, ou spontanément, lanuit pendant le sommeil.  Le blocage étant réduit, le genou peut retrouver une fonctionnormale pendant un certain temps mais des blocages réapparaissent après unintervalle libre de durée variable. Ils se produisent lors daccroupissementsou lors de mouvements en valgus et rotation externe.Parfois le blocage est irréductible et il est nécessaire dopérerrapidement, soit pour réséquer la bandelette à ses deux extrémités, soit pourla suturer contre le mur méniscal, à condition que la bandelette soit encore enbon état. C – Autres tableaux. Lorsque le patientest vu plus tard : Linterrogatoirepermet de retrouver dautres signes, qui peuvent correspondre à desmodifications de la lésion méniscale initiale avec déchirure transversale ouclivage.Une instabilité du genou peut être en rapport avec unelanguette libre. En effet, si une déchirure transversaledune bandelette de type 1 ou de type 2, survient, cela libère une languetteflottante, soit postérieure, soit antérieure (lésions de type 1 P ou 2 P, 2 M,et 2 A de Trillat). Cette languette libre peut, à tout moment pendant lamarche, venir sinterposer entre les surfaces articulaires et provoquer unesensation fugace dinstabilité avec des chutes. Ces languettes méniscalesmobiles peuvent occasionner une impression de dérangement interne, cestà dire la sensation que quelque chose se déplace à lintérieur du genou. Une boiteriepeut être en rapport avec un clivage horizontal du ménisque qui a tendanceà s’interposer entre les surfaces articulaires. Parfois, lanse de seau se complète par accroissement de la fentelongitudinale et la bandelette peut rester en position de luxation dansléchancrure inter condylienne, en ne restant attachée quaux extrémités desdeux cornes antérieure et postérieure. Cest le stade de guérison apparente dutype 3 de Trillat. Le diagnostic est très souvent possible grâce à un interrogatoire préciset un bon examen.Larthroscopie est un examen qui a le gros avantage depermettre la confirmation visuelle du diagnostic et de permettre dans lemême temps le traitement (résection de la lésion ou suture).Le diagnostic peut être confirmé par une arthrographieavec un produit de contraste ou de l’air ou par l’IRM et l’arthro-scannerqui sont des examens très performants. Arthrographiegazeuse : a) ménisque discoïde complet ou dilacéré ou simple fentehorizontale. B) fente du ménisque interne et son aspect opératoire c) languetteremontant contre le condyle. IRM : Clivage oblique du ménisqueinterne Clivage horizontal Fenteverticale. Traitement des lésions du ménisque interne A - La méniscectomie On procède à la résection de la lésion du ménisque etnon pas à une résection complète du ménisque comme on le faisait jadis.On conserve, en effet, toute la partie périphérique du ménisque, pour préserverle rôle important du ménisque dans la physiologie du genou.La résection de la partie mobile ou laminée du ménisquese fait actuellement par arthroscopie. Larthroscopie permet de régler le problème de presque toutesles lésions méniscales internes et externes. Larthroscopie permet aussi defaire une inspection complète de tout le genou et cest un précieux moyen dediagnostic.Elle permet aussi dautres gestes chirurgicaux, commelablation des corps étrangers ostéo-cartilagineux intra-articulairesmobiles, la résection des replis synoviaux gênants et la régularisation decertaines lésions cartilagineuses. Cette chirurgie se pratique sous anesthésie locale ou généraleet peut se faire en ambulatoire avec des suites plus simples et plus rapidesquavec larthrotomie classique. La visée arthroscopique directe, avec loeilde lopérateur appliqué directement sur le tube optique, est remplacéeactuellement par lutilisation d’une caméra vidéo miniaturisée qui permet desuivre le déroulement de toute lopération sur un écran de télévision.Larthroscope est introduit dun côté, pendant que de lautrecôté sont introduits les instruments . Exemple dune anse de seau du ménisqueinterne enlevée sous arthroscopie, à laide de 2 points dentrée (technique 2 points). Actuellement onn’utilise plus la vision directe mais plutôt une caméra vidéo et un moniteur Des instruments fins et de plus en plus sophistiqués,permettent de réaliser des gestes opératoires, dans des cavités articulairespetites. 1er temps : Lanse de seau du ménisque interne est reconnuepar le tube optique, introduit du coté externe. 2ème temps : La bandelette estmobilisée par linstrument ou crochet palpateur qui est introduit par un autretrou, du coté interne. Lanse de seau doit être repoussée, dabord, en arrièredu condyle interne. 3ème temps : Lattache sur la corne postérieure estsectionnée avec une pince coupante ou un petit bistouri, introduit parlorifice interne. 4ème temps : Section de lattache antérieure. 5ème temps :Extraction de la bandelette libérée avec un pince.   B - La suture méniscale La suture dune déchirure méniscale est possible à plusieursconditions : lorsque la fente est verticale, lorsquelle nest pastrop étendue et lorsquelle est située près du mur postérieur dansune zone assez vascularisée (zone dite "rouge", par opposition à lazone centrale, dite "blanche"). La cicatrisation, après de tellessutures, est possible et elle a été prouvée par des contrôles arthrographiqueset arthroscopiques. Sur le plan technique, plusieurs techniques sontpossibles : on peut utiliser 2 fils montés sur 2 aiguilles droites, quisont poussées à travers un tube creux. Elles traversent les 2 versants de labrèche à suturer. Les fils sont noués, soit à lextérieur (en prenant appui surla capsule ligamentaire), soit à lintérieur. On peut aussi faire un nœud aubout du fil et lorsquon va tirer sur le fil on va appliquer les berges de lafente. On peut aussi utiliser de petites broches en T faites en acidepolylactique biodégradable qui permettent de fixer dune façon stable leslésions périphériques du ménisque pendant la cicatrisation.Les sutures méniscales isolées sont possibles. Les suturesméniscales sont surtout indiquées lorsque lon fait une reconstructionligamentaire pour une rupture associée du LCA. Il est alors très important depouvoir conserver un ménisque, plutôt que de lenlever. On aura une meilleureévolution du nouveau ligament croisé et, inversement, lévolution de la lésionméniscale sera plus favorable si la stabilité ligamentaire est rétablie. Technique des suturesdes fentes méniscales par des fils passés en U et noués à l’extérieur ou àl’intérieur Suture d’une fente méniscale avecdes petites pointes en matériau résorbable II – Les lésions du ménisque externe Le ménisque externe est moins souvent lésé que linterne. Ilprésente 3 types de lésions : - des lésions traumatiques - des malformations congénitales caractéristiquesdu ménisque externe - des kystes méniscaux plus caractéristiques duménisque externe que de linterne. a - Les lésions traumatiques du ménisqueexterne Elles surviennent après un traumatisme par torsion.Le diagnostic repose sur des douleurs externes, souventisolées. Il y a parfois des blocages mais les lésions sont moins souventlongitudinales que celles du ménisque interne. Les déchirures du ménisqueexterne sont plutôt transversales. Il y aussi des clivages horizontaux ou deslanguettes.Lexamen montre : . une douleur sur linterligneexterne . un claquement parfois à ceniveau lors du test de Mac Murray . un signe de Cabot. Signe de Cabot Le genou est fléchi à 90°, la cuisse en abduction, le pied ducôté atteint repose sur le genou sain. Un doigt de lexaminateur presselinterligne externe, pendant que lon demande au sujet détendre son genou etque lautre main sy oppose. Une douleur aiguë au niveau du ménisque externeempêche de poursuivre la manœuvre dans certaines lésions du ménisque externe.On peut sentir un kyste du ménisque externe, qui vient parfois bomber au niveaude linterligne externe. Larthrographie ou l’IRM apportent la confirmation dudiagnostic de lésion du ménisque externe. Ne pas confondre le hiatus poplitéavec une déchirure du ménisque. Le ménisque externe présente en effet, une fenteanatomique normale au niveau du tendon du muscle poplité, appelée le hiatuspoplité (le tendon poplité est intra-articulaire). Ce hiatus rend difficilelinterprétation de lintégrité du mur méniscal. Larthroscopie permet de préciser le caractère de lalésion et de procéder en même temps, à la régularisation sous contrôle visuel.  b - Les malformations du ménisque externe  Mégacorne antérieure oupostérieure Ménisque en O Ménisques externesdiscoïdes  Plusieurs types de malformations existent (elles sont souventbilatérales) :- Cornes méniscales anormales : Le ménisque externepeut être très volumineux, soit au niveau de sa corne postérieure, soit auniveau de sa corne antérieure (mégacornes méniscales).- Les ménisques hyper mobiles présentent un hiatuspoplité très large et peuvent facilement se luxer dans larticulation : blocage- Les ménisques discoïdes entraînent une séparationcomplète entre condyle et plateau tibial. Tous les intermédiaires peuventexister entre un ménisque discoïde complet et un ménisque normal.Signes cliniques des malformations du ménisque externe :Cest chez lenfant que lon saperçoit de lexistence de cesmalformations en raison dune douleur externe, dune hydarthrose, dun ressautméniscal surtout, qui est plus rare mais typique.Ce ressaut du ménisque externe est visible, audible etpalpable lors des mouvements de flexion-extension.La radiographie simple de face montre un espace trop largeentre le condyle externe et le plateau externe, dans les cas de ménisquesdiscoïdes.Larthrographie, lIRM ou larthro-scannersont des examens possibles pour confirmer lanomalie méniscale avecinterposition complète ou incomplète, entre les surfaces articulaires. Il fautsavoir quil peut y avoir des lésions traumatiques qui surviennent sur desmalformations.Larthroscopie montre le type de lésion et lesmodifications dégénératives souvent associées.  Le traitement est chirurgical, dès que la gêne devientnette chez un enfant ou un adolescent. Il consiste en une méniscectomiesubtotale. On peut essayer de conserver la partie périphérique en ne réséquantque le centre du ménisque. Ménisquediscoïde : arthrographie Ménisque enlevé (actuellement on conservela périphérie) Ménisque discoïde dilacéréarthrographie et vue op Ménisque discoïde externeannulaire  c - Les kystes du ménisque externe Il sagit de lésions dystrophiques et dégénératives qui sedéveloppent dans lépaisseur du mur méniscal. Le ménisque épaissi est remplidun liquide ressemblant au liquide synovial, mais de consistance plusépaisse, "gélatineuse", qui correspond au produit de la dégénérescencemuccoïde du ménisque.Le kyste est perceptible sous la capsule, en regard delinterligne.Il y a souvent un clivage horizontal du ménisque, qui peut seprolonger vers le bord libre du ménisque (en haut ou en bas) et communiqueravec larticulation. Kyste du ménisque externe Contenuliquide gélatineux Kystes enlevé en bloc avec le ménisqueSignes cliniques des kytes du ménisqueexterne- Les douleurs existent, mais elles nont rien decaractéristique.- Une tuméfaction de consistance dure, sous tension,est perçue sur linterligne externe, vers la partie moyenne du ménisque le plussouvent, mais parfois en avant. Son volume est variable et il peut changersuivant les périodes. Le traitement- C’est lexcision du kyste, avec méniscectomie externe, si leménisque est dilacéré et complètement clivé horizontalement.- La simple résection du kyste avec conservation du ménisque estpossible. On procède alors à la fermeture de la cavité par suture aprèsavivement des bords du mur méniscal, mais on peut voir des récidives du kyste. LES REPLISSYNOVIAUX OU PLICAE SYNOVIALIS Une des particularités de la synoviale du genou concernelexistence de divers replis synoviaux, encore appelés plicatures ou plicae.On peut distinguer trois types principauxde plicae synovialis au niveau de larticulation du genou  1 - Cul-de-sac sous-quadricipital2 - Plica supra-patellaris3 - Plica médio-patellaris4- Trajet du ligament latéral5 - Ligament adipeux6 –Plica infra-patellaris   Plica infra-patellarisla plus constante des plicae. Zone daccrochage et de conflit entre la plica etle condyle interne 1 – Plica synovialis medio patellaris Une plica est un repli synovial. Cetype de plica prend son origine au niveau de la face interne du condyle fémoralinterne et descend obliquement, pour venir se terminer au niveau de lasynoviale recouvrant le ligament adipeux. Cette plica, peut présenterdimportantes variations de taille et de texture, selon les sujets. Saprésence peut entraîner un syndrome douloureux au niveau de la faceinterne du genou par frottement anormal sur le condyle, avec ou sans ressaut.Le ressaut peut être perçu par une main placée à plat sur laface interne du genou ou, plus précisément, par un doigt, appliqué au bordinterne et inférieur de la rotule. 2 – Plica synovialis infra patellaris Cette plica est encore appeléeligamentum mucosum genu, ligament adipeux du genou et par les anglo-saxons,infra-patellar fat pad.De localisation parallèle au ligament croisé antérieur, cetteplica peut être plus ou moins liée avec ce dernier dont elle donne limpressiondêtre un prolongement en haut et en avant. Cette plica, qui est présente defaçon presque constante, ne semble avoir que très peu dincidence pathologique. 3 – Plica synovialis supra patellaris La plica supra patellaire sépare lecul-de-sac sous-quadricipital et la cavité articulaire.-Elle nentraîne de la gène, que lorsque le repli est complet,le cul-de-sac sous-quadricipital constituant alors une bourse séreuseindépendante du reste du genou. TraitementQuand les replis synoviaux provoquent des douleurs etdes conflits on propose un traitement chirurgical. Il est simple etconsiste en la résection isolée du repli sous arthroscopie.OSTÉOCHONDRITESDU GENOU  Les ostéochondrites font partie de ce que lonappelle les ostéochondroses de croissance. Elles apparaissent aprèslâge de 10 ans, chez le garçon, et la localisation la plus fréquente est auniveau du condyle interne. On voit moins souvent des localisations auniveau du condyle externe et au niveau de la rotule. Il ya des formes où plusieurs localisations évoluent ensemble dans le même genouet, parfois, au niveau des deux genoux.Il sagit dune nécrose osseuseavasculaire localisée, dont la cause est inconnue. Tout se passe comme siun fragment ostéo-cartilagineux était privé de toute vascularisation et seséparait du reste du condyle. Au début, la zone nécrosée apparaît sur lesradiographies, comme une zone condensée et le cartilage correspondant estintact. Plus tard, le fragment peut se séparer complètement de los voisin (enrestant à sa place) et le cartilage peut rester normal, pendant un certaintemps. A un stade ultérieur, le fragment ostéo-cartilagineux peut sedétacher en bloc et devenir mobile dans larticulation (ostéochondritedisséquante). La zone la plus souvent touchée se situe sur la surface portantedu condyle, en regard du massif des épines tibiales. Ostéochondrite fermée : sillonvisible à travers le cartilage. Fragment en place mais mobile. Nichevide Signes cliniques  - Au début, il y a des douleurs avec parfois une hydarthrose. - Il existe parfois une instabilitéqui peut sexpliquer par la mobilité du fragment dans sa logette (on appelle cestade "loeuf dans son nid"). Même lorsque le cartilage est intact,ce fragment, bien quapparemment stable, ne permet pas davoir une prisedappui très sûre lors de la marche et donne une impression dinstabilité.Corps étranger libre dansl’articulation Déterminer la largeur et la profondeur de lalésion Quand le fragment est mobile dans larticulation et vientsinterposer entre les surfaces articulaires, il peut y avoir une instabilité(impression de marcher sur une bille) ou des blocages..  Des incidences radiologiques spéciales deléchancrure intercondyliennesont utiles, pour confirmer le diagnostic dostéochondrite du condyle interne(localisation la plus fréquente). Le fragment ostéochondral peut être en placedans sa niche ou être libéré. LIRM ou larthro-scannerpermettent de voir si le cartilage est continu ou fissuré, de juger la vitalitédu fragment et l’activité de la physe.  Le traitementIl nest pas toujours chirurgical, car on voit très souventdes ostéochondrites guérir spontanément. (Les polyostéochondrosesguérissent toujours spontanément). Une surveillance radiologique simpose,pendant une période de plusieurs mois, pendant laquelle toute activité sportivesera proscrite et où lon pourra même, dans certains, cas interdire lappui. Exemple d’une guérisonspontanée. Cas d’une polyostéochondrose descondyles En cas de persistance des douleurs et si l’IRM ne montre pasde guérison on peut tenter de stimuler la revascularisation du fragment enfaisant des perforations à travers le cartilage ou par le haut. Le résultat desperforations est très bon chez l’enfant avant la fermeture de la physe.Quand le fragment est libre, on peut lextraire. Larthroscopie permet l’extractionet on ajoute des perforations avec une mêche fine, afin de stimuler laformation de fibrocartilage pour combler la niche. L’arthrose survient à longterme. Il est parfois réimplantable, avec des broches ou des vis.. Fragment libre avec l’aspect de laniche remplie de tissu fibreux Perforations du fond dela niche Perforations du fragment à travers le cartilageou par le hautOn peut parfois soulever un fragment mobile, cureter le fondde la niche et greffer de l’os spongieux et réimplanter le fragment avec desbroches ou des petites vis.a b c a) Vissage d’un gros fragment avec 2 vis.Etat du cartilage après 17 ans b) Fixation d’un fragment par des broches. C)Curetage par le haut du fragment en place et greffe du tunnel.  Comblement de laniche par des greffe ostéo-chondrales en mosaïque (prélevée sur les bords de latrochlée)Les auto greffesde chondrocytes cultivés à parir d’un prélèvement de cartilage du patient sontune technique d’avenir ---------------------------PATHOLOGIE DES LIGAMENTS DU GENOU Les ruptures ou les distensions desligaments du genou altèrent la stabilité de larticulation.En effet, la forme des surfaces articulaires du genou nestpas "congruente" et la stabilité dépend du systèmecapsulo-ligamentaire, complété par les muscles péri articulaires. Le systèmeméniscal contribue aussi à la stabilité en rendant les glènes tibiales un peuconcaves. Rappel anatomique et physiologique desligaments du genouLe ligament croisé antérieur sinsère sur la face interne ducondyle externe et sur la surface pré spinale du tibia.Le ligament croisé postérieur est plus gros, il sinsère sur laface externe du condyle interne, en avant de léchancrure et il sinsère enarrière sur le tibia, sur la surface rétro spinale. Le LCA vu par une coupe sagittale Vuearthroscopique du LCA Le LCP Le plan ligamentaire interne est constitué du LLI profond etdu LLI superficiel avec, en arrière, le point dangle postéro-interne (PAPI),qui est un renforcement capsulaire avec des fibres du tendon du semimembranosus. Le ménisque interne est accolé à toute cette capsule par son mur.Le plan ligamentaire externe est constitué par le LLE, qui vadu condyle externe à la tête du péroné. Le point dangle postéro-externe (PAPE)est une zone de renforcement capsulaire où arrivent des fibres des tendons dupoplité (ligament poplité arqué) et du biceps. La corne postérieure du ménisqueexterne est attachée par les ligaments de Wriberg et de Humphrey. La bandeletteilio-tibiale de Maissiat sinsère sur le tubercule de Gerdy et elle renforce lacapsule antérieure et externe.La capsule articulaire manchonne complètement le genou et elleest très épaisse en arrière, où elle forme les coques derrière les condyles. Le contrôle de la stabilité antérieure du genou est dû au LCA, qui est lepremier ligament à se rompre lors des sollicitations brutalespostéro-antérieures. Les cornes méniscales sont sollicitées ensuite. Lequadriceps, quand il se contracte, prend appui sur la tubérosité tibiale etsollicite le LCA, il exagère donc le tiroir, quand le LCA est rompu. Lacontraction des ischio-jambiers, au contraire, stabilise le tibia en arrière.Les mouvements anormaux qui résultent de cette translation mal contrôlée,entraînent des lésions secondaires des ménisques et des cartilages, parcisaillement. Le contrôle de la stabilité postérieure du genou est dû au LCP. Il serompt dans les traumatismes antéro-postérieurs en flexion. Il apparaît alors untiroir postérieur de 10 mm, au moins.Au voisinage de lextension, les coques postérieures setendent (et empêchent lhyperextension), mais en flexion, elles sont détendueset permettent la rotation. Le contrôle de la stabilité latérale du genou est dû au LLI, pour levalgus et au LLE, pour le varus. Le PAPI et le PAPE sont sollicités dans lesmouvements de rotation. Les traumatismes Les traumatismes qui entraînent des ruptures des ligaments dugenou sont, le plus souvent, des torsions, survenant en plein appuidu pied au sol, avec une composante de varus ou de valgus qui peut êtreaccentuée par un élément extérieur (le poids dun adversaire, par exemple).Certains sports sont prédisposants à ce genre de lésions. Football Ski Sports de combat Rugby Basket-ball Dans la majorité de ces cas, le traumatisme survient sur ungenou est fléchi aux alentours de 30°, mais il y a des traumatismes latérauxqui surviennent en extension complète et même en hyperextension. Le shootdans le vide peut provoquer une rupture isolée du LCA. Parfois, il y des ruptures isolées du LCA ou du LCP. Leplus souvent les lésions des croisés sont associées à des ruptures externes ouinternes (appelées "triades", car il y a souvent une lésion dunménisque). Le plus souvent, le valgus et la rotation externe sontassociés, pour donner des ruptures internes. Les torsions en varus etrotation interne donnent des ruptures externes. Varus rotationinterne Valgus rotation externe Hyperextension Les ruptures du LCP peuvent se faire isolément ou enassociation avec des lésions périphériques (externes, le plus souvent, ouinternes, plus rarement). La rupture des deux ligaments croisés survientlorsque le bâillement est de grande amplitude. Il y a alors des lésionsimportantes à la périphérie et aux ménisques (classiques pentades). Il y a aussi des luxations, qui sont des formes de rupturesmultiples, survenant sur des traumatismes à haute énergie, avec perte decontact des surfaces articulaires fémoro-tibiales. Elles saccompagnent delésions vasculaires et nerveuses qui en font la gravité. On distingue les entorses bénignes et les entorses graves : Les entorses bénignes Les entorses du genou sont très fréquentes, elles sontsurtout consécutives à des accidents de sport et atteignent souvent des sujetsjeunes.On parle dentorse bénigne lorsquil y a élongation desfibres ligamentaires sans rupture.Les entorses bénignes sont essentiellement des distensions desligaments interne ou externe. Il sagit souvent dun mouvement simple de latéralité quiévoque lentorse bénigne.Signes cliniques des entorses bénignes- La douleur siège sur le trajet du ligament étiré, plussouvent à sa partie supérieure, au niveau de linsertion condylienne, mais ellepeut siéger en bas et aussi au milieu.- Pour affirmer le caractère bénin de lentorse, ilfaut faire la preuve quil ny a pas de rupture de la continuité desfibres ligamentaires. Il ny a pas de laxité interne, cest-à-dire pasde bâillement du côté interne, lors de la manœuvre de valgus forcé, en extensionet en légère flexion du genou, pas plus que de laxité externe, lors duvarus forcé. La manœuvre doit être douce et elle peut être gênée par ladouleur. Il n’y a pas de mouvement anormal en tiroir antérieur ni postérieur(voir plus loin).- Parfois, il y a un doute sur lintégrité du ménisque interne(qui peut être lésé lors du traumatisme). Lexamen, sera refait à distance de laphase douloureuse aiguë Certains chirurgiens ont recours à larthroscopie, pour vérifierle ménisque mais lI.R.M donne des images de plus en plus précises desménisques, des ligaments et des cartilages, tous susceptibles dêtre lésés aucours des entorses du genou. Traitement des entorses bénignesIl nest pas nécessaire dimmobiliser ces genoux (par unplâtre) puisquil ny a pas de fibres rompues. On peut prescrire le port d’uneattelle amovible à titre antalgique, pour quelques jours. Les principes dutraitement sont les suivants : - Traitement antalgique et anti-inflammatoire. - Mobilisation rapide du genou (rodagearticulaire). - Reprise de lappui dès que les douleurs serontatténuées. - Musculation du quadriceps et desischio-jambiers, dès que la douleur le permettra. - En 3 semaines, lévolution est favorable, engénéral, avec reprise progressive du sport Il faut savoir que les entorses internes peuvent laisserpersister un flexum douloureux, qui peut être confondu avec un blocageméniscal interne. Il sagit en réalité dune attitude antalgique fixée (syndromesecondaire des entorses de Trillat), qui doit céder avec la rééducation(postures en extension). Les entorses graves Elles comportent la rupture dun ligament périphérique(gravité moyenne) ou la rupture des croisés et de plusieurs ligaments (entorsegrave). Les ruptures des ligaments croisés sont très souvent méconnuespar le premier médecin qui examine le blessé (souvent par ignorance des testscliniques de rupture) ce qui explique de nombreuses erreurs thérapeutiques.- Linterrogatoire retrouve souvent la notion dune impressionde craquement, bien perçu lors de laccident et dun déboîtement dugenou. Parfois on a une sensation immédiate dinstabilité avec sensation de"patte folle".- Le mécanisme de laccident doit être précisé ainsique sa violence :Les traumatismes en valgus forcé entraînent des lésions internes(rupture en haut, en bas, au milieu) et du LCA (et si le bâillement estimportant des 2 croisés). Rupture des 2ligaments croisés et de toutes les formations internes Les traumatismes en varus et rotationinterne entraînentune rupture du LCA (puis des lésions externes). On voit souvent desarrachements osseux au niveau de la tête du péroné (LLE) avec possibilité delésion du nerf sciatique poplité externe. Dautres arrachements osseux sontpossibles, au niveau de linsertion sur le condyle externe et sur le rebord duplateau tibial externe. En cas de bâillement important en varus, les deuxcroisés peuvent se rompre Rupture du LCA Rupture desformations externes ou arrachements osseux Lésion du SPE Lhyperextension forcée lèse le LCA (puis les ligaments externes etles coques). Lors dun shoot dans le vide, par exemple, le LCA vient buter surle rebord antérieur de léchancrure intercondylienne. La contraction simultanéedu quadriceps augmente la subluxation et contribue à la rupture. Lorsqueléchancrure est étroite (facteur constitutionnel favorisant) le risque estaccru.  Rupture du LCA par Hyperextension (shootdans le vide) Rupture du LCP (accident du tableau de bord)  On peut aussi voir des luxations du genou avec pertecomplète de contact des surfaces articulaires. Dans ces cas exceptionnels, lesvaisseaux poplités et les nerfs sont menacés lors du déplacement ou parétirement (SPE). Les luxations peuvent être postérieures mais aussi antérieureset externes ou internes. Luxation antérieure Luxation antéro-interne Lésions vasculo-nerveuses possibles   Lésions externes avec étirement etparalysie du SPE (œdème et echymose du nerf) Arrachements osseux externes - Les radiographies simples de face et de profil sontindispensables pour éliminer lexistence dune fracture associée possible dunplateau tibial ou dun condyle. On recherche des images darrachement desinsertions osseuses des ligaments (interne, externe ou des croisés sur lemassif spinal) qui représentent une forme plus facile à réparerchirurgicalement, car on peut fixer les fragments avec des vis ou des agrafes vissées. Arrachements de l’insertiondu LCA de l’insertion du LCP du ligamentinterne  L’IRM met enévidence les lésions ligamentaires, méniscales et cartilagineuses Examen des entorses graves - Il peut y avoir une hémarthrose rapidementconstituée, qui est un bon signe pour affirmer le diagnostic de rupture, maisce signe peut manquer car le sang peut diffuser à travers les brèches.- On recherche systématiquement les points douloureuxéventuels qui renseignent sur les insertions ligamentaires et sur les trajetsligamentaires lésés. Hémarthrose et ecchymoses - On recherche de la laxité ligamentaire en valgus et envarus en extension complète et en légère flexion. Quand il existenettement une laxité interne ou externe en extension, on peut affirmer qu’il ya des lésions périphériques importantes de ce côté et les ligaments croisés ontde fortes chances dêtre rompus.  Recherche de la laxité interne etexterne Tiroir antérieur Tiroirpostérrieur Tiroir en flexion : Le genou est fléchi à 90°, le pied est bloqué parlexaminateur, on tire le tibia en avant pour mettre en évidence un tiroirantérieur (rupture du LCA). On pousse le tibia en arrière pour mettre enévidence un tiroir postérieur (rupture du LCP). On peut faire des radiographiespour mesurer avec précision ce tiroir qui peut dépasser 2 cm (voir ci-dessous).Quand la douleur est telle quelle entraîne une contracture réflexe et empêchetout examen, on peut le faire sous anesthésie. Tiroir à 20° de flexion du genou : Test de TRILLAT-LACHMAN  Lexaminateur tient dune main la partie inférieure de lacuisse et de lautre il tient le tiers supérieur de la jambe, ses deux poucesétant en opposition. On teste dans cette position la mobilitéantéro-postérieure du genou. Lexamen des genoux est comparatif. Ce test, silest positif, objective une rupture du LCA s’il y a un déplacement antérieur dutibia et une rupture du LCP s’il y a un déplacement postérieur. Le déplacementdu tibia est plus important à 20° qu’à 90° et ce test est plus démonstratif.Il y a des ruptures isolées du LCA mais, pourl’affirmer, il faut être certain de labsence de lésions des ligamentspériphériques. Dans ce cas il est très important de savoir réaliser les testsdynamiques destinés à reproduire le ressaut typique et pathognomoniquede la rupture du LCA. Le ressaut antéro-latéral dynamique Le ressaut dynamique caractéristique de linsuffisancedu LCA est mis en évidence par de nombreux tests, dont les principauxseront seuls décrits. La caractéristique de toutes ces manœuvres est de reproduireun ressaut, que le patient reconnaît. Il correspond, en effet, à la sensationexacte quil éprouve lorsque son genou se dérobe ou "se déboîte" enmarchant, en courant ou lors des pivots.  – Test de MAC INTOSH ou "lateral pivot shift"(proche du test de LEMAIRE) Le patient est sur le dos, décontracté. Le membre inférieurétendu et maintenu en rotation interne par une main qui empaume letalon. Lautre main applique sur la face externe du genou une force valgisante,puis on fléchit le genou. On observe une subluxation antérieure du tibia dans le débutdu test, puis le tibia se replace brutalement avec un ressaut lorsque laflexion atteint 20° à 30°. Test du ressaut de Mac Intoshen rotation interne de la jambe Test en rotationexterne Explication : La rupture du LCA libère le tibia qui sesubluxe en avant si lon imprime un mouvement de tiroir et de rotation interne.Le plateau tibial externe se subluxe. Dès que la flexion augmente, après 20°,la bandelette iliotibiale de Maissiat tire le tibia en arrière. Au moment oùles forces séquilibrent, il y a un rappel brutal du tibia qui se replace danssa position initiale. Signification : Ce test est caractéristique de larupture du LCA. Il est positif dans les ruptures isolées du LCA et dans lesruptures associées. Il peut être quantifié par un observateur expérimenté en +,++ ou +++. Un test fortement positif signe, en plus, la lésion des formationsligamentaires externes. - Le « Pivot shift test » en rotation externe,signe, en plus de la rupture du LCA, la rupture déléments situés dans lecompartiment postéro-interne du genou (Losee). - Le "Jerk test"(Hughston) est la mêmechose effectuée en sens inverse, en partant de la flexion. - Le test de SlocumLe patient est tourné sur le côté (côté gauche, lorsquonexamine le genou droit). La face interne du pied du côté examiné repose sur latable. Le genou est en extension. Une force valgisante est appliquée par les 2mains posées sur la face externe du genou de part et dautre de larticulation.Le genou est progressivement fléchi. Observation : La subluxation antérieure du plateautibial externe survient brutalement entre 20 et 30° de flexion. Le test estplus facile à réaliser que dautres quand les sujets ont de forts segments. Examen d’une rupture du LCPLe tiroir postérieur signe la rupture du LCP. Sur ungenou fléchi entre 70° et 90°, la simple contraction des muscles fléchisseursdu genou met le tibia dans la position de tiroir postérieur. Il nest pasnécessaire de pousser le tibia en arrière, avec la main, si le patientcontracte bien les muscles ischio-jambiers. Lexamen comparatif des deux genouxdans cette position, montre que la tubérosité tibiale est en retrait du côté oùil y a rupture du LCP. A partir de cette position, si lon tire en avant, on met enévidence une certaine laxité qui ressemble à un tiroir antérieur, mais quicorrespond en fait, à la réduction du tiroir postérieur.Quand il y a en plus du LCP, une rupture des ligamentsexternes et postéro externes, on peut déclencher un ressaut un peu analogue auprécédent mais inversé (ressaut inversé de Jakob) Le LCP vude l’arrière LCP vu sur une coupesagittale Tiroirpostérieur à 90° Tiroir mis en évidence par la contraction desischio-jambiers MESURE DE LA LAXITÉ LIGAMENTAIRE - Les radiographies dynamiques en valgus et en varuspermettent des mesures précises du bâillement de larticulation (elles sontfaites avec douceur). - La mesure de la laxité antérieure et postérieure estpossible avec plusieurs procédés Les arthromètres vont des plus simples aux plus sophistiqués(KT-1000, KSS, Genucom etc...). Ils permettent de mesurer le tiroir global antéro-postérieur.La laxité ligamentaire physiologique étant variable dun sujet à lautre, cequi importe c’est la différence entre le genou blessé et le genou sain.Exempled’arthromètre : le KT-1000 de DANIEL : On mesure en tirant en avant sur letibia, l’avancée d’une platine qui est posée sur la tubérosité tibiale, parrapport à une autre platine appliquée manuellemnt sur la rotule - Les radiographies dynamiques permettent de lever tousles doutes qui peuvent persister après lexamen clinique et même arthrométrique.Elles permettent de mesurer la laxité réelle des 2 compartiment du genou,ce qui est important si lon veut classer la laxité et si lon veut surveillerlévolution (après une intervention, par exemple). Plusieurs types de radiographies dynamiques sont possibles : . radiographies en tiroir postérieur à 90° (ensimple contraction des fléchisseurs) . radiographies en tiroir antérieur à 90° . radiographies en tiroir antérieur à 20° deflexion (superposable au test clinique). Genou sain Genou blessé en Tiroirant et post Tiroir ant à 90° et tiroir ant. à20° La mesure est basée sur les repères du bord postérieur du plateautibial interne par rapport au bord postérieur du condyle interne. Normalement,la tangente au condyle parallèle à la corticale postérieure de la diaphysetibiale, affleure le bord postérieur du plateau tibial. Sil y a un tiroirantérieur, le tibia est en avant de cette ligne. Si le tiroir est postérieur,le tibia est en arrière de cette ligne. La mesure est donc très précise (enmm), à partir dune position de référence qui constitue le zéro radiologique(La tangente au condyle qui est parallèle au tibia).  On peut éviter lirradiation des mains de lexaminateur enutilisant un système à vis dynamométriques qui pousse le tibia (TELOS).On peut utiliser aussi un procédé (méthode de Lerat et Moyen) oùl’on applique un poids sur la cuisse alors que le genou est placé sur unsupport. Le patient est installé en décubitus dorsal sur la table deradiographie, les hanches au bord de la table, les membres inférieurs hors dela table.Le genou testé est placé sur un support spécial, la cuisse estlibre, le genou fléchi à 20°, la jambe posée sur une attelle rigide solidariséeau sol.Une charge de 9 kg est appliquée sur la cuisse, par une sangleau dessus de la rotule et reproduit le tiroir, comme dans le test clinique de Trillat-Lachman.On peut repérer le bord postérieur du plateau interne qui est abrupt alors quel’externe est arrondi. Le condyle externe possède une encoche en avant et ilest anguleux en arrièreOn a pu démontrer ainsi, que la translation sur lecompartiment interne était de 2 ± 2,7 mm et sur le compartiment externe, de10,4 ± 4 mm pour les genoux normaux. En cas de rupture du LCA elle augmente auminimum de 4 mm (elle est en moyenne 10 ± 4 mm pour le compartiment interne et18 ± 5 mm pour l’externe). Ce qui compte, cest la différence par rapport augenou sain.  Principe du tiroirant. radiologique et mesure de la translation des 2 compartiments (comparative) Repérageradiologique du rebord postérieur du plateau interne et externe et du condyleinterne et externe  Laxité interne etantérieure à 20° et à 90° IRM montrant les conséquences del’impact sur le condyle TRAITEMENT Limmobilisation plâtréeElle permet dobtenir la cicatrisation des ligaments rompusavec un espoir dobtenir un "bout à bout" correct, sans laxitérésiduelle gênante. Cette cicatrisation est valable pour les ligamentspériphériques, mais elle est plus aléatoire pour les ligaments croisés. Le LCAen particulier a une fâcheuse tendance à ne pas cicatriser, en raisonprobablement de la mauvaise vascularisation des fragments du ligament. Leligament se nécrose, surtout si les extrémités ne sont pas en contact. Le plâtre doit être maintenu 45 jours. Limmobilisationplâtrée est surtout indiquée dans les ruptures ligamentaires périphériques etsurtout chez le sujet âgé et le sujet non sportif (chez qui une laxitérésiduelle peut être bien supportée). On voit parfois des arrachements du ligament interne sur lecondyle fémoral qui évoluent vers la constitution dune ossification delhématome au niveau de larrachement : cest ce que lon appelle le syndromede PellegriniI-Stieda. Cette ossification, visible sur la radiographie de face,est parfois volumineuse et peut donner des douleurs localisées et expliqueaussi certaines attitudes résiduelles fixées en flexum et douloureuses. Calcificationsdéveloppées après rupture du ligament interne sans opération ou après opération Limmobilisation partielle avec rééducation. On essaye souvent déviter uneimmobilisation stricte et ses inconvénients sur la raideur et lamyotrophie, enimmobilisant dans une gouttière ou une attelle amovible et en rééduquantprécocement la flexion. Les ligaments périphériques peuvent cicatriser ainsi etle pivot central pourra être reconstruit secondairement, en cas dinstabilité. Le traitement chirurgical.Il consiste soit en une suture simple des ligamentsrompus, soit en une suture associée à des renforcements par des tendonsprélevés au voisinage (tendon rotulien, tendon quadricipital ou tendons de lapatte doie)- les sutures ligamentaires ont lavantage daméliorer le contact desextrémités des ligaments rompus. Les sutures sont fragiles et nécessitent une protectionpar un plâtre, ou une attelle. Le but du chirurgien est de suturer le pluscomplètement possible toutes les lésions qui sont suturables.- Les fibres ligamentaires sont cousues avec un certain nombrede fils qui "chargent" les faisceaux rompus. On utilise des filsrésorbables.- Lorsque les ligaments sont rompus au voisinage desinsertions osseuses, les fils de suture sont appuyés sur los lui-même àtravers des trous forés dans l’os, ce qui améliore la solidité.- Lorsque les ligaments ont arraché leur insertion osseuse, onles réimplante soit pas des fils trans-osseux, soit par des vis ou des agrafesvissées, en fonction du volume des fragments osseux. Exemple de suture du LCA, de la capsulepostérieure Réinsertion par des vis et des agrafes vissées. renforcée par des points àtravers los. dun fragment avec le LCA et leligament interne Réparation des ligaments croisés- La réparation par des fils trans-osseux est réalisée par plusieursfils qui attirent les fibres du ligament contre la zone dinsertion osseuse.Les fils traversent los à travers des forages réalisés par des mèches,guidées par des viseurs. Les fils sont noués en prenant appui sur los. Lesfils ont un appui solide mais lextrémité du ligament est souvent très fragileet le ligament a subi une distension plastique importante avant la rupture et àcause de cela, la cicatrisation reste aléatoire. Exemple duneréparation du LCA en bas et en haut du LCP en bas et en haut, du biceps en bas,du fascia-lata, du ligament externe, du tendon du poplité et du tendon dubiceps. Réparation complexe du compartiment externe Réinsertion du ligament externesur le péroné et du Ligament interne sur le condyle - Les sutures des déchirures méniscales. Au cours des réparations ligamentaires, il est possible desuturer aussi les ménisques lorsquils sont déchirés au niveau du mur méniscal(voir lésions méniscales). La cicatrisation des ménisques est régulièrementobtenue si la déchirure est proche de la capsule  - Les ligamentoplasties de renfort permettent dedoubler les ligaments suturés par des transplants provenant soit des tendons dela patte doie, soit du tendon rotulien, soit du fascia-lata. La solidité de cerenforcement peut permettre de se passer de plâtre, de commencer rapidement unerééducation progressive et déviter les raideurs du genou, fréquentes après lesinterventions suivies dimmobilisations prolongées.- Les ligaments synthétiques ont été implantés en raison de larécupération plus rapide et de la reprise précoce des sports. Ils ont étéabandonnés en raison surtout des ruptures après 2 à 3 ans. INDICATIONS DANS LES RUPTURES FRAÎCHES- Le traitement orthopédique est proposé, surtout chez lessujets non sportifs et après 30 ans. - Le traitement chirurgical est proposé lorsquil y ades ruptures graves des ligaments périphériques et dun des 2 ligamentscroisés, surtout chez un sujet jeune et sportif.Lorsquil existe des lésions périphériques mineures, onpréférera attendre leur cicatrisation spontanée et lon reconstruira le LCAdans un deuxième temps. On pourra immobiliser en attellependant 4 à 6 semaines, tout en mobilisant doucement le genoupour éviter lenraidissement.- Le traitement chirurgical dune rupture isolée du LCA estbeaucoup discuté. Il est certain que des sujets très sportifs peuvent rarementreprendre une activité sportive normale sans LCA, car une instabilité peutapparaître plus ou moins rapidement et, à long terme, larthrose est fréquente.Lintervention permet une meilleure fonction, mais le résultat demande unelongue rééducation et un long délai, avant la reprise sportive. La préventionde larthrose par la réparation, nest pas encore clairement démontrée.La réparation chirurgicale se fera le plus souvent "àfroid", après quelques semaines, lorsque le genou aura retrouvé une bonnemobilité et une bonne trophicité. Cest dans ces conditions que la récupérationse fera le mieux (en diminuant le risque dalgodystrophie et de raideur). Le port d’uneattelle protectrice est conseillé pour la reprise des activités sportives INSTABILITÉ LIGAMENTAIRE CHRONIQUE- En labsence de traitement, et même sur des genoux traitéscorrectement, peut persister une certaine laxité ligamentaire susceptibledentraîner une instabilité.- Linstabilité, liée à une laxité ligamentaireanormale, est décrite par les patients comme la survenue de dérobements caractéristiques, avec limpression de déboîtements de larticulation.Il sagit en fait dun ressaut antéro-latéral dynamique,bien mis en évidence par les tests dexamen et bien reconnu par les patients.Le ressaut ne se produit pas forcément souvent ni systématiquement lors de lacourse, car il peut être contrôlé par le sujet, qui peut parvenir à éviter lasituation critique de déclenchement. Lors de ces dérobements, les ménisquespeuvent subir des contraintes anormales et il se crée des lésions, en généraldes déchirures périphériques, surtout à la partie postérieure de la cornepostérieure du ménisque interne. Les cartilages fémoro-tibiaux aussi peuvent sedétériorer peu à peu et à long terme apparaît larthrose. 1- Lors des épisodes d’instabilité (avecdes ressauts répétés) la corne postérieure du ménisque interne subit demultiples traumatismes ainsi que les surfaces cartilagineuses. 2- Arthrosedébutante sur rupture du LCA : noter le remaniement caractéristique desépines tibiales. Plus tard apparaîtra un pincement interne. 3- Même après uneopération réussie on peut voir apparaître une arthrose interne - Le sujet peut se plaindre, soit dun tableau dinstabilitéou "dentorses à répétition", soit dune symptomatologieméniscale, soit dune succession dépanchements, survenant après desefforts ou des épisodes dinstabilité. - Lexamen clinique recherche : . la laxité clinique antérieure associée ou non àune laxité périphérique. . les tests de ressaut dynamiques qui sont positifs.- la laxité ligamentaire peut être classée, daprès lesdonnées de lexamen clinique, de lexamen arthrométrique et de lexamenradiologique, en plusieurs catégories : . laxité antérieure (pure, ou antéro-interne,antéro-externe ou globale). . laxité postérieure pure. . laxité postéro-externe ou postéro-interne. . laxité bicroisée avec en plus des lésions périphériques(soit externe soit interne). Exemple d’unelaxité externe et postéro-externe : varus et rotation lors de l’appui ettest du recurvatum positif Traitement des laxités chroniques du genou - Le traitement chirurgical des laxités chroniques abeaucoup progressé ces dernières années, grâce aux ligamentoplasties, que lonsait faire de plus en plus solides, au niveau des ancrages osseux et quipeuvent se passer de plâtre. La mobilisation rapide et la reprise de lappuiont beaucoup transformé la rééducation. Pourtant, le résultat est trèslentement acquis et la rééducation est longue, car la revascularisation destransplants est lente. Le ligament retrouve très lentement la soliditémécanique indispensable pour la reprise dune activité physique normale. Lareprise du sport ne doit pas raisonnablement intervenir, avant 6 à 8 mois. Lesrésultats sont valables, à moyen terme, avec une bonne stabilité dans 80 % descas, environ. Un certain nombre de cas se détériorent en raison de ladistension du collagène et des ruptures itératives peuvent aussi se voir.Lincidence de lapparition de larthrose sur des genouxopérés ou non opérés est indiscutable, mais elle nest pas quantifiable aveccertitude, pour le moment. - Indications thérapeutiques : Tous ces élémentspéjoratifs font poser des indications chirurgicales avec prudence, enpesant bien les éléments déterminants en faveur de lintervention :* Le sujet jeune, très instable, sans lésion méniscale nicartilagineuse et qui a des motivations sportives importantes, représente lameilleure indication.* Les sujets qui présentent une instabilité, même pour la viequotidienne, représentent une indication indiscutable, quel que soit lâge.* En présence dune déchirure du ménisque, on peut envisagerune suture méniscale, associée à une ligamentoplastie. * Chez le sujet âgé, labstention sur le plan ligamentaire,avec une simple ablation de la lésion méniscale, est possible. En effet, unegrande majorité de sujets peut mener une vie normale dans ces conditions, maissans activité sportive très intense.* Chez les sujets qui présentent une grande instabilité et déjàdes lésions arthrosiques, on peut envisager lassociation duneligamentoplastie et dune ostéotomie tibiale de valgisation, pouréquilibrer larthrose. Les techniques chirurgicales sont multiples- Aucune dentre elles nentraîne, pour le moment, desrésultats constants.- On utilise des transplants aponévrotiques ou tendineux pourremplacer les ligaments croisés.- Les prothèses de ligaments croisés faites en tissussynthétiques sont abandonnées actuellement.- Pour ce qui concerne les ligaments de la périphérie, on peutsouvent retendre leur insertion supérieure, ou inférieure et parfois lesrenforcer avec des tendons voisins. A - Ligamentoplasties du ligament croisé antérieur Il y en a de nombreux types, avec de multiples variantestechniques.Il sagit dune opération fréquente car la rupture du LCA entraînesouvent une instabilité. Nous ne décrirons que les principaux procédés.  - Le procédé de Kenneth JONESLe principe de lopération est dutiliser le tiers dutendon rotulien détaché de la rotule, avec un fragment osseux et delimplanter à la place du LCA. On détache le fragment de rotule et le tendonrotulien est séparé et retourné vers le bas puis on réalise le forage duntunnel dans le tibia et dans le fémur. Le ligament traverse le tibia il estattaché à la face interne du condyle externe avec des fils. - Le procédé de Mac INTOSHOn utilise le tiers du tendon rotulien, le tissu fibreux prérotulien et un prolongement fibreux sur le tendon quadricipital. La partiefibreuse pré-rotulienne est roulée, comme une cigarette et le transplant traversele tibia, comme dans la technique précédente. Il passe au dessus et en arrièredu condyle externe et revient en dehors sattacher sur le tubercule de Gerdy.On reconstitue donc le LCA, tandis que la partie terminale, extra-articulaire,renforce laction stabilisatrice du LCA en contrôlant le mouvement de tiroir etsurtout en empêchant le ressaut dynamique.- Procédé mixte dérivé de K. JONES et MacINTOSH ("MacInJones" de JL Lerat) Nous utilisons un procédé dérivé de Mac Intosh et de K. Jonesavec quelques points particuliers- Transplant long avec 2 fragments osseuxprovenant de la tubérosité tibiale et de la rotule.- Le fragment rotulien est bloqué en force dans un tunnel forédans le condyle externe et très stable.- Lattache osseuse solide dans le tibia, dans un tunnel, avecun fil métallique tendu sur une vis.- Ancrage osseux solide dans le tubercule de Gerdy pour lapartie extra-articulaire du transplant, qui traverse los et qui est suturéesur elle même.- La solidité du montage permet labsence de touteimmobilisation plâtrée et une rééducation précoce avec appui (protégé par unesimple attelle amovible).- Comblement de la tranchée de la rotule avec l’os provenantdu forage des tunnels.  Procédé avec le tendon quadricipital (plastie en V de JL Lerat)Lorsque le tendon rotulien n’est plus disponible (enparticulier après les échecs d’opérations utilisant le tendon rotulien) on peutencore réaliser une reconstruction en prélevant une partie du tendon duquadriceps. En fixant le fragment osseux sur le condyle externe on peut réaliser une plastie du LCA et on peut y ajouter une plastie mixte en dédoublant letendon.  Ligamentoplastie externe palliative -Technique de LEMAIRE Certains auteurs défendent des interventionsbasées sur des plasties extra-articulaires seules, dans le but de supprimer uniquementle ressaut dynamique. Ces opérations ont lavantage dêtre très simples, de nepas ouvrir larticulation. Elles peuvent être proposées aux cas dinstabilité antéro-externessimples, en particulier chez les patients peu sportifs et âgés.Lemaire utilise une bandelette de fascia-lata qui reste attachéesur le tubercule de Gerdy et qui traverse un tunnel, à la partie postérieure ducondyle externe et revient sur elle même. B - Les ligamentoplasties du LCP  Le LCP peut être réparé de façon palliative par un transplantprovenant, soit des tendons de la patte doie (procédé de Lindemann), soit parun transplant provenant du système extenseur (soit transplant libre du tendonrotulien), soit par un transplant provenant du 1/3 externe du système tendonrotulien, fibres pré-rotuliennes et fibres sus rotuliennes et qui est passé àtravers le tibia et le fémur par des tunnels (technique de Muller) (3).Procédé de MULLER,pour la reconstruction du L.C.P C - Ligamentoplasties internes et externes On peut retendre les ligaments périphériques internes ouexternes par leur insertion inférieure sur le tibia avec fixation par agrafe.On peut retendre en déplaçant l’insertion osseuse sur le condyle et en lafixant par une agrafe vissée. On peut aussi enfouir l’insertion osseusedétachée et la fixer avec une vis (avantage : le point d’insertion resteanatomique)  Retension en bas du LLI 2procédés de retention en haut du LLI Plastie externedouble C - Les ligamentoplasties des 2 croisés  Il est possible de remplacer les deux ligaments croisés pardes transplants différents, prélevés sur les tendons donneurs habituels, oudutiliser un seul transplant provenant du système extenseur avec des fragmentsosseux pour faciliter les ancrages (procédé de JL Lerat).Une longue bandelette découpée sur le système extenseurcomporte à sa partie centrale un gros fragment rotulien. A partir de ce bloc,solidarisé au plateau tibial, les fibres du ligament rotulien remplaceront le LCP(en gardant une insertion osseuse) et les fibres sus rotuliennes remplacerontle LCA (en traversant le condyle externe) et elles viendront simplanter enavant jusquau tubercule de Gerdy pour réaliser en plus une plastieextra-articulaire complémentaire. Principe de lareconstruction des 2 croisés avec une partie des tendons rotulien etquadricipital et plasties périphériques  -------------------------------------------------------PATHOLOGIEDE LAPPAREIL EXTENSEUR DU GENOU  Lextension du genou est permise par le système extenseur quicomprend le quadriceps, le tendon quadricipital, la rotuleet le tendon rotulien inséré sur la tubérosité tibiale antérieure.Une faiblesse de ce système entraîne une instabilité par insuffisance duverrouillage du genou (ce verrouillage est guidé, par ailleurs, en extensioncomplète, par le système ligamentaire). LAMYOTROPHIE du quadriceps, témoin de lafaiblesse du muscle, est la cause la plus fréquente dinstabilité du genou.Lamyotrophie du quadriceps apparaît rapidement chez tous les genouxdouloureux et inflammatoires. Dautres causes damyotrophie existent : Linsuffisance du quadriceps est parfois due à une compressiondes racines du nerf crural innervant le muscle (compression doriginediscale, le plus souvent, mais compression possible aussi, dans la gaine dupsoas). D’autres causes neurologiques, comme des séquelles de poliomyéliteainsi que dautres affections neurologiques. Une amyotrophie existeaussi dans les myopathies. Linnervation du quadriceps est parfoisperturbée dans le diabète. La rééducation musculaire, en particulier du quadriceps, estun impératif primordial dans toutes les affections du genou et surtout aprèstout type de chirurgie. La pathologie du système extenseur du genouest une pathologie particulièrement riche et la pratique sportive y ajoute desaspects particuliers. Les traumatismes violents entraînentvolontiers des ruptures musculaires ou tendineuses, les micro-traumatismesrépétés entraînent plutôt des tendinopathies, des sollicitations anormales auniveau des insertions tendineuses et des lésions cartilagineuses.1 – Les ruptures du système extenseur  A) Lesruptures hautes  Ces ruptures sont lapanage desports dits à hauts risques comme lhaltérophilie, le basket-ball, levolley-ball, le football et de manière générale tous les sports comportant dessauts.Elles surviennent très souvent lorsque lemuscle est en état de grande tension et soumis, soit à un choc direct sur lecorps musculaire, soit plus souvent à une sollicitation extrême, comme "unautomatisme trompé" (chute ou obstacle non prévu modifiant leffort prévupar le sportif).  a) Larrachementde lépine iliaque antéro-inférieure  Cette lésion survient chezladolescent. Elle est suspectée sur une douleur siégeant très haut en avant lahanche et le diagnostic est aisé si lon dispose dune radiographie correctequi montre un petit fragment osseux détaché et se projetant au dessus de lahanche. Tous les mouvements mettant en jeu le quadriceps et plusparticulièrement le droit antérieur, réveillent la douleur, surtout si lahanche est en extension.Le traitement consiste en un repos completau lit, la hanche étant maintenue en légère flexion pendant au moins 3 semainesafin que le fragment osseux reste à proximité de la zone darrachement etpuisse ainsi cicatriser. Ensuite, reprise progressive de lextension et de lamarche, dabord sans appui, puis progressivement avec un appui complet.Lorsque lécart entre le fragment arrachéet los iliaque est supérieur à un centimètre, la réinsertion chirurgicalesimpose. Elle se fera au moyen dune vis ou de deux vis et les précautions post-opératoiresseront les mêmes quavec le traitement orthopédique.En labsence de traitement, on peut voir sedévelopper un cal osseux hypertrophique. On peut voir également se développerune pseudarthrose génératrice de douleurs résiduelles très invalidantes,empêchant une reprise du sport et créant des difficultés supplémentaires pourune réinsertion chirurgicale correcte. Séquelles d’arrachement de l’épine iliaqueant-inférieure Arrachement du bloc des 2 épines iliaques b)Les ruptures musculaires hautes du quadriceps Cest surtout le muscle droit antérieur quiest le plus souvent rompu isolément. Les ruptures complètes sont rares. Dans ces cas, on peut voir le corpsmusculaire se rétracter et créer une déhiscence, véritable coup de hache,visible ou perceptible à la palpation. Cette déhiscence est rapidement comblée parun hématome qui, secondairement, sorganisera en tissu fibreux..Lexamen clinique suffit pour faire lediagnostic. On peut aussi faire la preuve de la ruptureavec léchographie et l’IRM   Aspect de la dépression visible sur lapeau Aspect de l’hématome et des caillots sur le droit antérieur Rupture importante aspect de l’hématomeet de la dilacération Autre cas de rupture plus proche du tendon Evolution : Ces ruptures musculaires, petites oumoyennes, cicatrisent spontanément, le plus souvent.En labsence dun traitement immédiat, onpeut voir des troubles liés à une cicatrice fibreuse dure et parfoisdouloureuse. Rarement, on peut voir évoluer un pseudo-kyste qui est un noduleprofond avec une petite collection liquidienne en son centre, que lon peutmettre en évidence par léchographie ou l’IRM. - Le traitement précoce, en urgence, sur leterrain, consiste, dès le diagnostic fait, en une compression et unglaçage de la région, dans le but de limiter au minimum lhématome et ainsi defavoriser la cicatrisation musculaire. Larrêt du sport s’impose, car seul lerepos du muscle peut permettre la cicatrisation.Le délai est variable, de quelques jours àquelques semaines, en fonction de limportance de la lésion et en fonction dusport pratiqué. Le traitement chirurgical est actuellementexceptionnellement proposé, sauf dans les cas de rupture complète grave etsurtout dans les cas initialement négligés et dont lévolution spontanée napas évolué favorablement avec en particulier constitution dun volumineuxhématome. Il consiste à évacuer lhématome et à rapprocher les berges du musclepar des sutures qui ont pour but de faciliter la cicatrisation. La mise aurepos complète du muscle est ensuite indispensable pour la guérison.Il existe parfois des séquelles gênantes,soit une grosse cicatrice fibreuse douloureuse soit un pseudo-kyste. Outre lesdouleurs chroniques apparaissant aux efforts, ces lésions provoquent parfois untableau clinique de claquages à répétition. On voit rarement à la radio descalcifications se développer dans l’hématome à l’intérieur du muscle.Le traitement chirurgical sadresse surtoutaux séquelles de ces ruptures et il consiste à les réséquer. La fibrose et les pseudo-kystes peuventêtre bien mises en évidence par léchotomographie et l’IRM. Fibrose cicatricielle en plein corpsdu muscle Pseudokyste Calcifications  B) Lesruptures basses du quadriceps Elles se voient surtout chez ladolescentet chez ladulte âgé et revêtent 2 tableaux différents: Le décollement de larotule ou décalottement quadricipital de ladolescentIl s’agit de l’arrachement des fibres dutendon du quadriceps insérées sur la rotule, au cours d’un traumatisme avec contractioncontrariée. Il s’agit d’un véritable scalp de la rotule. Cette lésion se produitclassiquement en 3 temps : Après un traumatisme initial souvent banal(parfois une entorse ou une subluxation de la rotule), le genou est alorsimmobilisé, pendant quelques semaines, dans une attelle ou dans un plâtre.Un intervalle libre survient, aprèslablation du plâtre, pendant lequel le patient récupère et utilise son genouprogressivement normalement. La rupture survient alors, au cours duntraumatisme banal qui ne suffirait pas, habituellement, à provoquer la lésion(descente dun escalier, faux pas, trottoir), favorisée par le traumatismeprécédent et surtout limmobilisation qui a suivi. Le sujet ressent alors une violente douleursuivie dun brusque dérobement du genou et limpotence est complète. Lextensionactive du genou est impossible.La douleur est localisée à la partiesupérieure de la rotule et lexamen note fréquemment une volumineusehémarthrose. On doit rechercher une déhiscence au dessus de la rotule, mais ellenest pas évidente ni constante.La radiographie montre une bascule enavant de la rotule et il faut rechercher attentivement la présence dun liserépériosté sus-rotulien caractéristique de la lésion. Il signe larrachementostéo-périosté qui a été favorisé par la rétraction du quadriceps (rétractionsurvenue lors de limmobilisation plâtrée) et par lostéoporosedimmobilisation.  2 signes constants :la bascule de la rotule et une image d’arrachement de multiples micro-fragmentsosseux En labsence dimmobilisation on assiste àun abaissement de la rotule par rétraction du tendon rotulien et à uneascension de linsertion du tendon du quadriceps. Lespace se comblera peu àpeu par du tissu fibreux, avec comme conséquence, un tendon trop long, et desséquelles fonctionnelles. Habituellement cet allongement du tendonquadricipital et cette rotule basse se traduisent par un tableau clinique faitde douleurs et dinstabilité par insuffisance du quadriceps.L’immobilisation simple du genou par uneattelle expose aux mêmes risques car la cicatrisation va se faire de façon trèsgrossière avec un risque d’abaissement. Souvent une ossificationsus-rotulienne va se développer à partir du périoste arraché et delhématome sus-rotulien. Cette ossification est parfois volumineuse et peut aboutir,dans certains cas particuliers, à la constitution dune pseudo-rotule double. Ossification au pôlesupérieur de la rotule Hématome calcifié prenant l’aspect d’unedouble rotule - Le traitement est donc chirurgical. Ilconsiste en une réinsertion des fibres du tendon quadricipital avec des pointsprenant appui à travers le pôle supérieur de la rotule (il ny a pas dans cetteforme darrachement, en effet, de fibres restant attachées sur la rotule quipourraient permettre une suture directe bout à bout). Cette réinsertion est suivie duneimmobilisation plâtrée de 6 semaines, en extension, puis dune rééducation progressivede la flexion dabord et de la force musculaire secondairement puis desétirements du quadriceps.  - Rupture du tendon duquadriceps Elle survient très souvent chez l’adulte âgéet elle est parfois favorisée par la dégénérescence des fibres dinsertion(tendinite chronique). Elle survient parfois sur un traumatisme minime ou aucours dune simple chute. Elle est suivie dune impotence complète,comme dans la forme précédente, avec une impossibilité dextension active dugenou. Il existe une dépression sus-rotulienne, caractéristique à la palpation,qui suffit pour le diagnostic. Il faut se méfier des formes de rupturesincomplètes où il peut nexister quun flexum actif modéré. Léchotomographiepeut aider au diagnosti,c de même que l’IRM.Le traitement consiste en une suturechirurgicale qui, seule, peut permettre la cicatrisation correcte des lésions.Ici il sagit dune suture directe entre deux structures tendineuses. Lacicatrisation demande une immobilisation en extension pendant 6 semaines. Enl’absence de traitement, le muscle se rétracte et il persiste une encoche audessus de la rotule et une insuffisance de l’extension complète du genou.  Aspect préopératoire et per opératoire d’une rupture du tendon du quadriceps Séquelles après unerupture négligée : encoche sus rotulienne, quadriceps en boule et rotulebasse  Ruptures dutendon rotulienIl y a 2 formes : les ruptures intratendineuses et l’arrachement de l’insertion osseuse du tendon.Ces ruptures sont rares. Elles surviennentplutôt sur un tendon fragilisé par une tendinite. La rupture saccompagne dune impotencetotale de lextension active du genou.Lexamen clinique montre une déhiscence auniveau du tendon et une rotule haute.La radiographie confirme lascension de larotule. Rupture du tendonrotulien : rotule haute, aspest opératoire et suture protégée par uncerclage métallique- Les ruptures intratendineuses - Le traitement chirurgical simpose. Unesuture directe du tendon est nécessaire. La suture étant toujours fragile, ilfaut la protéger par un cadrage métallique. Ce cadrage sappuie sur latubérosité tibiale et sur la partie supérieure de la rotule et le serrage estréglé pour maintenir la longueur du tendon. Cette protection permet lamobilisation douce du genou pendant la période de cicatrisation (jusqu’à 90°). Lorsque les extrémités tendineuses sonteffilochées et que la suture ne peut pas se faire dans des conditionsmécaniques acceptables, on peut doubler la suture par une plastie derenforcement utilisant un tendon voisin.On voit parfois se développer desossifications dans le tendon qui témoignent de l’arrachement osseux possible etsurtout de l’organisation de l’hématome dans le tendon. Quand elles sontvolumineuses, ces ossifications simulent une deuxième rotule. Ossificationsintra tendineuses après ruptures négligées. La rotule reste haute - Larrachement de latubérosité tibiale antérieure C’est une forme particulière de rupture dutendon rotulien. Elle survient surtout chez ladolescent. Cest larrachementde lapophyse au niveau du cartilage de conjugaison. Le fragment est plus oumoins volumineux, comprenant seulement la pointe du rostre ou allant jusqu’àemporter une partie du plateau tibial (Ogden). Parfois des avulsions del’extrémité de la tubérosité viennent compliquer l’Osgood.Le traitement consiste en une ostéosynthèsepar une vis. La guérison est habituelle mais il fautsavoir quil peut exister des séquelles à cause dune éventuelle stérilisationdu cartilage de croissance (épiphysiodèse). Larrêt de la croissance à lapartie antérieure de lépiphyse supérieure du tibia, alors que la croissance sepoursuit à la partie postérieure, peut aboutir à la constitution progressivedun genu recurvatum. Celui-ci risque dêtre dautant plus marqué que letraumatisme sest produit plus tôt dans la croissance. Classificationde Ogden des fractures avulsion de la TTA  Tout arrachementde la tubérosité tibiale doit être fixé chirurgicalement (en ménageant laplaque conjugale)  Les fractures de la rotule Elles sont, le plus souvent, liées à un choc direct sur legenou fléchi (accident du tableau de bord)Les lésions cutanées sont fréquente et les fractures ouvertespeuvent se compliquer darthrite du genouIl faut toujours chercher des lésions associées possibles : Luxation de hanche, fracture du fémur et rupturedu LCPPlusieurs types de fractures sont possibles : - Fractures extra-articulaires de la pointe. - Fractures articulaires : . Fracture transversale simple . Fractures comminutives . Fractures verticales du bord externe - Le cartilage est toujours plus ou moins lésélors du traumatisme et lévolution vers la chondromalacie puis vers larthrose, est trèsfréquente.L’examen - Il montre un gros genou douloureux avec impossibilitédextension active. - La palpation montre la mobilité des fragments derotule.La radiographie (face et profil et vue axiale, quand elle estpossible) montre les traits de fracture .Diagnostic différentielNe pas confondre Les patella bipartita, qui ressemblent auxfractures parcellaires du rebord supéro-externe et qui sont des mauvaisesfusions d’un noyau d’ossification.Elles sont fréquentes et sont souvent bilatérales. Ellespeuvent poser des problèmes médico-légaux en cas traumatisme lorsque l’on nedispose pas de radios antérieures au traumatisme. . Patellabipatita Patella tripartita (scanneravec reconstruction 3D) Traitement des fractures de la rotule- Le traitement orthopédique est réservé aux seules fracturesnon déplacées. Plâtre en extension complète pendant 6 semaines puisrééducation - Le traitement chirurgical s’adresse à toutes lesautres fractures. a / Lostéosynthèse par vis est possible, maisuniquement dans les fractures horizontales et surtout polaires inférieures. Lasolidité de l’ostéosynthèse n’est pas aussi bonne qu’avec un hauban, car lesforces de traction s’exercent sur le filet de la vis qui ne saurait résister beaucoupà l’arrachement. La rééducation de la flexion doit être très douce. b / Le cerclage simple des fragments, avec un filmétallique, est un mauvais procédé, car il n’empêche pas l’écartement desfragments, lors de la flexion du genou. On aboutit à des consolidationsvicieuses avec des rotules allongées, aux surfaces irrégulières génératrices deconflits douloureux et d’arthrose. Exemples decerclages insuffisants avec une mauvaise réduction qui ont abouti à des calsvicieux c / Le procédé du hauban est beaucoup plussatisfaisant. C’est un cerclage prenant appui à travers les fibres du tendonquadricipital et du tendon rotulien, au contact de l’os et passant en avant dela rotule. Il entraîne une mise en compression des fragments osseux. Il estd’autant plus efficace, que la distance est large, entre le bord antérieur dela rotule et le point d’application du cerclage (système analogue aux barres deflèches qui éloignent les haubans du mat, d’un bateau).Le procédé du hauban est amélioré par la mise place de 2broches longitudinales et parallèles, qui traversent les deux fragmentsprincipaux et qui ont l’avantage de maintenir la réduction. Un cerclagemétallique en huit, prenant appui sur les broches, est serré et il apporte unélément de compression. Ce procédé permet une mobilisation rapide et active dugenou, dont leffet apporte une mise en compression des fragments dès lasollicitation en flexion Procédé du hauban.Le fil métallique, appuyé aux 2 extrémités des broches, comme un hauban sur unmat de voilier, fait travailler la fracture en compression, comme le fait lemat grâce à la barre de flèche  Traitement des formes particulières - Les fractures verticales sont fixées par des brochestransversales ou par des vis.- Les fractures parcellaires du bord externe sonttraitées par lablation simple du fragment, lorsquil est petit, sinon parvissage.- Les fractures de la pointe de larotule peuventêtre vissées verticalement.  Ablation simple du petit fragment Vissage de la pointe - Les fractures comminutives : on peut introduiredes broches pour réduire les nombreux fragments et utiliser le principe duhauban avec 2 broches verticales. En cas de fracturescomminutives, on peut ajouter au hauban vertical, un cadrage transversal La patellectomie est rarement réalisée et seulement dansles fractures très comminutives. Il faut toujours essayer de réduire le mieuxpossible les fractures, même les plus graves. La patellectomie, comme solutionde sauvetage, peut toujours être proposée secondairement, en cas de raideurdouloureuse (chez le sujet âgé on aura aussi la solution d’une prothèsefémoro-patellaire).  Evolution- La rééducation rapide doit permettre déviterlenraidissement du genou.- La consolidation est obtenue en 3 mois.- Les séquelles douloureuses sont très fréquentes avec descraquements et un signe du rabot en rapport avec l’état de surface souventimparfait des cartilages.- Larthrose fémoro-patellaire peut survenir, surtout en casde réduction imparfaite et aussi lorsque les lésions cartilagineuses initialesont été importantes. _______________________________  2 – Les tendinites du tendon rotulien (genou du sauteur) Ces lésions sont liées à des sollicitationsbrutales et répétées. Elles sont localisées au niveau dun pointplus faible, situé sous la pointe de la rotule.-Les douleurs ressenties sont rythmées parles efforts. -Lexamen est pauvre et ne retrouve quunedouleur à la pression de la pointe de la rotule. Rarement il existe unenodosité. Plus rarement encore existent des lésions de ruptures partielles etdégénératives avec constitution de pseudo kystes. Les examens para cliniques sont dun grandapport : - La radiographie peutpermettre de dépister des calcifications intra tendineuses. - Léchotomographie permet dedépister lexistence de kystes intra tendineux. - LIRM est très informativemontrant la nécrose ou des nodules et parfois des calcifications Le traitement médical Lévolution se fait vers la guérison enquelques semaines sous linfluence du repos. Celui-ci doit être completou modulé en fonction de lactivité sportive. Il faut essayer danalyser les facteursayant pu provoquer la tendinite, facteurs qui pourraient entraîner desmodifications dans lentraînement. Outre le repos, il faut associer des étirements,surtout du quadriceps, mais aussi de tous les muscles sous pelviens.Un traitement anti-inflammatoire pendant 4à 6 semaines est utile et il faut savoir utiliser la physiothérapie.Il est rare quun accident de rupturesurvienne au niveau du tendon. Cela peut se voir sur un tendon malencontreusementfragilisé à la suite dinfiltrations de corticoïdes intra tendineux (quil fautproscrire).Le traitement chirurgical ne sadressequaux cas rebelles et lorsquil existe des lésions macroscopiques réelles (calcifications,nodules, micro kystes, foyers de sclérose), il consiste en un nettoyage dutendon. Certains associent à lexcision deslésions intra tendineuses, le peignage du tendon.On peut aussi ajouter dans lépaisseur dutendon malade, une greffe de tendon sain, prélevé sur un tendon voisin (pattedoie ou tendon du quadriceps) et qui apporte du collagène neuf . Tendinite haute dutendon rotulien à l’IRM. Lésions à l’opération. Greffe d’une bandelette detendon quadricipital (photos B Moyen) 3 – Ostéochondroses de croissanceElles concernent les apophyses recevant uneinsertion tendineuse (anciennes apophysites).Ces affections sont en augmentation à causede la précocité et de lintensité des entraînements chez les adolescents. Ellessont favorisées par la fragilité du cartilage de croissance et des noyauxsecondaires dossifications. Elles répondent à des mécanismes associantcompression, traction et combinaison des deux mécanismes.Elles ont comme caractéristiqueslapparition de douleurs mécaniques révélées ou aggravées par les effortssportifs.  a) Maladie dOsgoodSchlatterIl sagit dune affection qui siège auniveau de la tubérosité tibiale antérieure à linsertion du tendon rotulien.Cette zone est particulièrement fragile en raison des phénomènes de croissanceà ce niveau et elle est soumise, par lintermédiaire du tendon rotulien, à destractions multiples et répétées qui provoquent des micro-arrachements.Pour comprendre les aspects radiologiquesvariables de la tubérosité selon lâge, il faut connaître le développementnormal de la tubérosité tibiale : Il se caractérise par lapparition duneexcroissance antérieure à partir de la chondro-épiphyse tibiale. Celle ci sesépare de la métaphyse après la naissance, avec développement dune plaque decroissance en regard de la tubérosité. La croissance est relativementdescendante par rapport à la métaphyse. Puis il se développe un deuxième centredossification dans la partie distale de la tubérosité.Lossification commence entre 7 et 9 ans àpartir dun foyer distal au sein du cartilage. Elle se fait de façoncentrifuge. Il y a un front dossification au niveau de lépiphyse qui va à larencontre du foyer distal. Entre les deux persistera un mince pontcartilagineux (lacune radio transparente pouvant simuler une fracture). Enfinles plaques de croissance se ferment, dabord entre métaphyse et épiphyse puisau niveau de la tubérosité.Cest vers 15 ans, pour la fille et 18 ans,pour le garçon que se produit lépiphysiodèse physiologique et la fermeture dela plaque de croissance de la tubérosité. La fermeture débute au centre de laplaque  Développement normalde la tubérosité tibialeantérieure Osgood Dans la maladie dOsgood, ilse produit une véritable avulsion de fragments cartilagineux de la tubérosité,attirés vers le haut par le tendon. Cela est lié à des tractions multiples etrépétées du tendon. Ces fragments subiront un cycle dossification normal.Lévolution est alors variable:2 possibilités évolutives ; soitlespace qui sépare ces fragments de la tubérosité se comble avec de los,créant ainsi une excroissance à la surface de la tubérosité, soit les mouvementsincessants empêcheront la consolidation osseuse, en créant alors unepseudarthrose douloureuse. Parfois, se développe un ossicule complètementséparé de la tubérosité, au sein du tendon rotulien et en arrière de lui, quisera à lorigine dune irritation chronique du tendon et sentourera dunepseudo synoviale et dun liquide séreux.La maladie dOsgood est très fréquente,surtout chez le garçon (entre 10 et 15 ans).Le début est progressif ou brutal, par desdouleurs localisées à la tubérosité tibiale, survenant à leffort.On recherche une tuméfaction douloureuse àla pression de la tubérosité tibiale et à l’extension forcée.La radiographie (rayons mous) montre unefragmentation de la zone dinsertion du tendon correspondant à des micro-arrachementsostéo-périostés (rarement à un arrachement complet). IRM : oedème dutendon.   Hypertrophie de latubérosité tibiale Exemple d’une évolution spontanémentfavorable en 1 an Lévolution se fait spontanément en 12 à 18mois. Elle est toujours favorable. Exceptionnellement, on peut noter uneépiphysiodèse spontanée de la tubérosité tibiale antérieure. L’évolution esttoujours plus longue quand on n’immobilise pas. Le traitement implique larrêt momentané dela pratique sportive de façon impérative. Dans les formes hyperalgiques on peutpréconiser le port dun plâtre pendant 4 à 6 semaines avec une repriseprogressive de lactivité (footing, natation, vélo). On a pu constater uneguérison survenant plus rapidement après immobilisation. Il faut surveillerrégulièrement ces enfants jusqu’à la guérisonIl faut interdire les sports violents (lagymnastique, lathlétisme) pendant 3 à 4 mois. Il faut moduler les activités(interdire les sauts et les shoots). Il faut contre-indiquer formellement lesinfiltrations locales de corticoïdes. Le traitement comporte également unerééducation basée sur les étirements des ischio-jambiers et des jumeauxainsi que des quadriceps, de manière à réduire le plus possible la constitutiondun flexum douloureux pendant la période critique. Ces étirements sont àpoursuivre de façon quotidienne jusquà la fin de la croissance. Les complications sont exceptionnelles sousla forme dun arrachement osseux complet.La réinsertion chirurgicale est alors derègle sil y a un déplacement important mais une simple immobilisation plâtréesuffit en labsence de déplacement.   s Arrachement osseux dans le cadre d’unOsgood Séquelle d’Osgood : saillie ou fragment détaché (aspectop) Les séquelles sont fréquentes. Il peutsagir dune hypertrophie de la tubérosité tibiale antérieure parfoisinesthétique. On note parfois lexistence dun fragment persistant et détachéderrière linsertion du tendon rotulien. Lorsque ce fragment est volumineux etgênant, lintervention consiste à lenlever simplement. On découvre un fragmentosseux avec du cartilage.   -------------------------------------------------b) Maladie deSinding-Larsen-Johanson Il sagit dune ostéochondrose de la pointede la rotule (noyau apical de la rotule). Cette affection frappe surtout legarçon de 10 à 13 ans. Il présente des douleurs mécaniques à leffort.A lexamen, on trouve une douleur précise àla pression de la pointe de la rotule.La radiographie montre des petites modificationsde la pointe de la rotule et parfois un petit fragment détaché.Lévolution est favorable avec le repos.Lévolution est lente et dure de 12 à 18 mois.Les complications sont exceptionnelles.Elles peuvent exister sous la forme dun arrachement.Les séquelles sont rares, elles sontessentiellement morphologiques (modification de la forme de la pointe de larotule qui parait parfois allongée : "rotule en goutte").Le traitement est le même que dans lamaladie dOsgood.  Maladie de SLJ en coursd’évolution Séquelle de SLJ avec son nez prononcé  ________________________4 - L INSTABILITE ROTULIENNE L’instabilité du système fémoro-patellaireest très souvent suspectée en pratique quotidienne devant des symptômesdouloureux du genou associés à une impression dinsécurité. Rarement estressentie et décrite par les patients, une véritable subluxation ou luxation dela rotule. Plusieurs formes cliniques répondent donc au terme généraldinstabilité rotulienne.La stabilité de la rotule est due :- à la concavité de la trochlée et à laconvexité à peu près congruente de la face postérieure de la rotule,- aux ailerons rotuliens interne (renforcépar le vaste interne) et externe,- aux quatre chefs du muscle quadricepsavec, en particulier un bon équilibre des vastes interne et externe.La stabilité de la rotule est très précaireau tout début de la flexion, car la rotule est située alors à la partiesupérieure de la trochlée à un endroit où le versant externe est à peineébauché.Après 20° à 30° de flexion, la stabilitésaméliore dautant plus que les forces de plaquage augmentent.En extension le système extenseur est en"baïonnette", avec une rotule située au sommet dun angle formé parle quadriceps et le tendon rotulien. Cet angle (angle Q) est ouvert en dehors.La mise en tension du système extenseur etla flexion tendent à attirer la rotule en dehors de la trochlée   Il y a une rotation dufémur sur le tibia entre la flexion et l’extension. En extension complète, le genou estverrouillé en rotation interne du fémur (rotation externe du tibia). Noter quela tubérosité antérieure du tibia est très latéralisée lors de l’extension. a) la luxation traumatiquede la rotule. Cest souvent le premier épisode dunelongue série de phénomènes dinstabilité rotulienne, mais cette luxationinitiale, qui peut être purement traumatique, peut guérir définitivement àcondition davoir été bien traitée.- La rotule se luxe en dehors de latrochlée. - Le traumatisme causal peut être un choctangentiel appliqué sur le versant interne de la rotule. Le plus souvent ilsagit dun traumatisme indirect survenant sur un genou en valgus-flexion-rotationexterne, le quadriceps étant contracté. Cest une des positions extrêmes de la stabilitédu genou qui est dépassée dans ce cas, comme lors des entorses ligamentaires envalgus. Dailleurs on peut voir des lésions ligamentaires du genou sassocierà la luxation traumatique de la rotule. Très souvent, la luxation traumatiquede la rotule est confondue avec une entorse car la rotule se réduitspontanément, dès que le genou se remet en extension. Le patient a eu lasensation dun étirement, voire dune rupture et dun déboîtement.  - Linterrogatoire bien conduit, ainsiquun examen clinique précisant la douleur sur laileron rotulien interne,pourront permettre de faire le diagnostic. - Lésions associées : Lors du traumatisme, plusieurs lésions sontpossibles quil faut rechercher précisément par lexamen clinique et sur lesradiographies : - La rupture de laileron rotulieninterne :  Elle se traduit par une douleur au niveaude laileron et elle est constante. Laileron peut se rompre dans ses fibres,mais on peut voir aussi des arrachements de linsertion osseuse de laileron auniveau du bord interne de la rotule (visibles sur la radiographie).La rupture est susceptible de cicatriseravec limmobilisation plâtrée ou avec une suture chirurgicale. En labsencedimmobilisation, la cicatrisation est plus aléatoire et il peut subsister unpoint de fragilité à ce niveau.    - Fracture ostéochondrale dela rotule : Elle survient au niveau de larête médiane,au moment du passage de la rotule sur le versant externe de la trochlée. Lefragment ostéo-cartilagineux peut être libre dans larticulation.   - Fracture ostéo-chondrale duversant externe de la trochléeElle peut survenir dans les mêmesconditions que la lésion précédente. Le fragment ostéo-chondral garde souventses attaches synoviales et le fragment peut rester accolé au condyle externe(sur la joue) - une luxation traumatique dela rotule provoque toujours des lésions chondrales plus ou moinsimportantes, mais qui ne sont pas visibles sur des radiographies simples maisplutôt sur l’IRM. Lévolution - La cicatrisation de laileron rotulienest obtenue au prix dune immobilisation de 30 à 40 jours. Il en est de mêmedes arrachements du bord interne de la rotule. L’immobilisation se fera dansune attelle avec 10 à 15° de flexion car dans cette position la rotule serecentre alors qu’en extension complète elle est excentrée.En labsence dimmobilisation, il se créeun point faible au niveau de laileron interne expliquant les récidivestoujours possibles. Ces récidives surviennent surtout lorsquil existe desfacteurs prédisposants.Le traitement chirurgical consiste à suturerla zone déchirée avec des fils résorbables. La mobilisation douce et uniquementpassive du genou sera précoce si la suture parait résistante. En cas de suturefragile il est préférable dimmobiliser le genou dans une attelle. Lorsque la luxation initiale se produitchez un enfant très jeune, une dégradation est possible avec une luxation de larotule qui devient "habituelle" (la rotule se luxe systématiquementlors de la flexion du genou) ou "luxation permanente" (la rotule estluxée en permanence en extension et en flexion du genou). Ces tableaux peuventexister sans que l’on mette en évidence de luxation traumatique et l’on évoqueparfois le diagnostic de «luxation congénitale» de la rotule, lorsque l’ondécouvre ces anomalies par hasard et assez tardivement. Ces 2 formes majeures dinstabilitérotulienne entraînent chez lenfant, en période de croissance, une mauvaise adaptationde la rotule à la trochlée et inversement. La rotule, comme la trochlée,subissent alors un retard de développement morphologique. La rotule restepetite et ses facettes ne se développent pas. La trochlée de son coté, nayantpas de rapport avec la rotule, ne se creuse pas et reste plate. Cela ressembleà lévolution dune luxation congénitale de la hanche où le cotyle ne se creusepas, parce que la tête ny pénètre pas et où la tête, nayant pas dappui dansun cotyle normal, ne se développe pas non plus.  Le tableau dinstabilitérotulienne chronique Linstabilité fait souvent suite à unpremier épisode de luxation rotulienne traumatique, ou apparemment traumatique.Il peut revêtir plusieurs formes: - Le tableau de luxation récidivante est leplus typique et le plus facile à reconnaître.Il est fait de la répétition dépisodesdinstabilité avec, chaque fois, la perception dune luxation rotulienne,identique au premier épisode, mais survenant pour des traumatismes de plus enplus bénins. Ces épisodes peuvent se renouveler sur un rythme très variable;quelques épisodes rares dans une année, ou au contraire des luxationsrotuliennes fréquentes, quotidiennes, voire pluriquotidiennes. Ces épisodesdinstabilité sont souvent accompagnés de poussées dhydarthrose. - Certains patients présentent uneinstabilité chronique du genou avec limpression de déboîtement sans perceptiondune véritable luxation de la rotule en dehors de la trochlée. - Souvent, les patients présentent uneincapacité à contrôler à fond les mouvements de valgus-flexion-rotationexterne, avec une appréhension. Ceci est lié au fait que la rotule sexcentre,sans se luxer véritablement, mais ne peut plus parvenir à contrôlerefficacement le condyle externe (le bon verrouillage du genou dépend delaptitude du système extenseur et en particulier de la rotule, à repousser enarrière le condyle externe pour contrôler la rotation externe de lépiphysefémorale sur le tibia).Cette instabilité rotulienne entraîne unelimitation des possibilités de course.Les réceptions de sauts sont peu sûres etparfois douloureuses.Ce mauvais fonctionnement fémoro-patellairepeut engendrer des lésions cartilagineuses.Ce tableau dinstabilité frappe plusfréquemment les filles, surtout entre lâge de 13 à 14 ans. Très souvent leslésions sont bilatérales mais la symptomatologie peut être asymétrique.  Lexamen clinique recherche avanttout la présence dun signe de Smillie : il sagit de mettre en évidencele signe de "lappréhension douloureuse" lors d’une manoeuvrequi consiste à subluxer la rotule en dehors, en même temps que lon fléchitlégèrement le genou. On doit reproduire la même impression que celle quisurvient lors des épisodes dinstabilité.  Le reste de lexamen cherche surtout àévaluer tous les éléments prédisposants à cette instabilité rotulienne,éléments qui sont à rechercher autant au niveau de la constitution du genou quedu morphotype des membres inférieurs. Ces facteurs favorisants sont à rechercherpar : lexamen clinique, lexamen radiographiqueclassique et lexamen tomodensimétrique.  Lanalyse de ces facteurs prédisposants estessentielle pour déterminer le traitement. Le geste chirurgical éventuellementproposé dans ces cas visera souvent à corriger plusieurs de ces facteurs mis enévidence.  Trois sortes de facteursentrent en jeu : - lhyperlaxité ligamentaireconstitutionnelle, - les anomalies morphologiquesde la trochlée et de la rotule, - les désaxations du systèmeextenseur par rapport au squelette fémoro-tibial, souvent favorisées par des anomaliesdaxes dans les trois plans de lespace.1° Lhyperlaxitéconstitutionnelle  Cest un des facteurs les plusimportants. Au niveau du genou, cela se traduit par une hyperlaxité interne etexterne de linterligne fémoro-tibial associée à une hyperlaxité des aileronsrotuliens.Il existe surtout une augmentation delextension physiologique du genou, ou genu recurvatum ligamentaire,pouvant être supérieur à la normale, allant jusquà 10°, 15°, voire même 20°chez les patients souffrant dinstabilité rotulienne. On retrouve les signesd’hyperlaxité de la main et du coude.Lhyperlaxité constitutionnelle entraîne deplus, une rotation exagérée entre le fémur et le tibia, sur laquelle nousreviendrons plus loin.   2° Les anomaliesmorphologiques au niveau du genou  a) la dysplasie de latrochlée :  La dysplasie trochléenne sejuge sur les radiographies du bilan standard qui comporte systématiquement desradiographies de profil et des défilés fémoro-patellaires à 30° de flexion. Cesclichés permettent de mesurer plusieurs paramètres: - Sur les clichés de profil on peut déjà sefaire une idée de la profondeur de la trochlée. On peut en effet repérer lescontours qui correspondent au rebord du condyle externe et au fond de latrochlée. Quand une trochlée est plate ces lignes ont tendance à se superposer.Quand la trochlée est creuse la ligne du condyle externe déborde largement laligne du fond de la trochlée (ligne de Blumensaat).- Sur les défilés fémoro-patellaires à 30°de flexion, on peut mieux apprécier la profondeur de la gorge trochléenne. Onpeut mesurer langle de la trochlée. Langle trochléen est très variableet il peut être considéré comme anormal au delà de 145°. Rotules normales Excentration Trochlées plates Luxation permanente Angle trochléen entre les 2 versants de la trochlée On peut également étudier le rapport entrele versant externe et le versant interne de la trochlée. Plus le versantexterne de la rotule est développé aux dépens du versant interne, plus ladysplasie est importante. Létude du rapport TE / TI peut donner desrenseignements intéressants (normalité 1,5).La qualité rétentive de la trochlée dépendde la profondeur de la gorge et surtout du relèvement de la facette externe.Plus celle ci est accentuée, mieux la rotule sera stabilisée. La pente du versant trochléen externeest mesurée sur les clichés du scanner car on peut ici prendre un plan deréférence. Ce sera la ligne bicondylienne postérieure que lon trace facilementsur les clichés du scanner, mais que lon ne peut pas voir sur les clichésradiographiques classiques en défilés fémoro-patellaires à 30° de flexion. La pente de la trochléeexterne a une valeur normale de 20° en moyenne. Elle peut être nulledans certaines formes de luxations habituelles ou permanentes, cas où lon peutvoir des trochlées complètement plates. Il est important de mesurerlinclinaison de la facette à sa partie la plus haute, qui est la partie surlaquelle va glisser la rotule au moment du début de la flexion. Cest à cemoment précis de lengagement dans la trochlée, que la rotule est trèssollicitée vers lextérieur par la contraction du quadriceps. Si la rotulenest pas retenue par la pente de la facette externe, elle se luxe comme unevoiture qui sort dun virage si la route nest pas assez relevée. On peut mesurer langlerotulien. Plus cet angle rotulien est fermé, plus larotule est dysplasique. Les rapports de la rotule avec la trochléepeuvent être étudiés sur les défilés fémoro-patellaires à 30°, en mesurant ladistance de larête médiane de la rotule par rapport à la gouttière trochléenne(MP-GT).   Les rapports de la rotule et de la trochléesont plus finement étudiés par le scanner qui permet une étude delarticulation sur un genou en extension complète ou en très légère flexion,entre 10° et 20°, ce qui nest pas possible avec la radiologie traditionnelle. Scanner : 4 coupesde la trochlée Instabilité simple Luxationpermanente On peut également étudierles anomalies de centrage de la rotule dans la trochlée sur un genou en légèreflexion et en rotation externe du tibia. Cette manoeuvre provoquesouvent une excentration rotulienne chez les patients présentant uneinstabilité. b) les anomalies de hauteurde la rotuleLa rotule est souventhaute dans les instabilités rotuliennes, ce qui constitue un facteur aggravant,car une rotule haute est située à la partie supérieure de la trochlée, là où leversant externe est le moins relevé.  Plusieurs méthodes sont utilisées pour lamesure de la hauteur de la rotule. Elles prennent pour point de référence soitle tibia, soit le fémur. Une rotule est haute si le tendon rotulienest long. (la méthode lyonnaise (Caton) mesure le rapport entre la longueur dutendon rotulien et la longueur de la rotule (AT/ AP) On admet que la distanceséparant le tibia de la surface articulaire de la rotule (AT) est égale à lalongueur de la rotule elle-même (AP). Mesure de la hauteur de la rotulerapport AT/AP En cas de recurvatum, la rotulemonte Une rotule est haute si lhyper extensiondu genou augmente (genu recurvatum). On doit alors évaluer la position de larotule par rapport à la trochlée elle même, en position dextension maximum.Elle est souvent plus haut située que la partie la plus haute de la facettetrochléenne. Dans ces cas on dit que la rotule nest pas engagée en positiondhyper extension. Ceci est dautant plus net que lon fait contracter lequadriceps.  Repérage du sommetde la trochlée et du cartilage inférieur de la rotule : mesure del’engagement 3° La baïonnette dusystème extenseur  Elle est très difficile àapprécier cliniquement. Elle est liée à la latéralisation de la tubérositétibiale et elle détermine langle Q entre laxe du système extenseur, la rotuleet le tendon rotulien. La mesure de langle Q est très imprécisemais on peut évaluer une partie de la baïonnette en mesurant la latéralisationde la tubérosité par rapport au fond de la gouttière trochléenne (distanceTA-GT)Cette mesure est précise avec le scanner.La mesure de la distance TA-GT est réalisée grâce à la superposition des 2coupes scanner qui passent, lune par la tubérosité (TA) et lautre par le fondde la gouttière trochléenne (GT). On se base sur la ligne bicondylienne pour mesurerla distance entre ces deux points. La valeur moyenne de la distance TA-GTest de 12 ± 6 mm. Elle augmente notablement dans l’instabilité rotulienne Signe de la baïonnette Scanner :Mesure de la distance TA-GT Rotation normale entre fémur et tibia enextension La rotation fémoro-tibialeen extension estappréciée sur les études au scanner. Cette rotation du fémur par rapport autibia au moment de lextension maximum, qui est de 5 à 10° chez le sujetnormal, peut sexagérer lorsquil existe une hyperlaxité constitutionnelle.Elle a pour effet daugmenter lalatéralisation de la tubérosité tibiale, ce qui augmente langle Q. Lanalyse des éléments dumorphotypedoit être complète dans les 3 plans : - La mesure précise du genu recurvatumest possible en tenant compte de laxe mécanique du fémur et de laxe mécaniquedu tibia. Les repères sont le grand trochanter, le condyle externe et lamalléole externe. - La mesure du genu valgum ou du genuvarum est également facilement réalisée à lexamen clinique ou, mieux, surdes téléradiographies des membres inférieurs. Un genu valgum favorise linstabilitérotulienne en augmentant langle Q.- Il est plus difficile de réaliserlanalyse des torsions fémorales et tibiales par l’examen clinique. Quandcela est nécessaire, surtout lorsqu’une intervention est envisagée, on le faitprécisément avec le scanner. Les anomalies de lantétorsion fémorale(normalité 12°), sont fréquentes dans linstabilité rotulienne. Une forteantétorsion fémorale entraine une forte rotation en dedans du genou (strabismerotulien). La torsion tibiale externe (normalité 30 à35°), est plus rarement en cause dans linstabilité rotulienne. Ces anomaliespeuvent entraîner un mauvais fonctionnement du genou dans le plan horizontal etaugmenter les contraintes fémoro-patellaires.Un autre élément morphologique peut êtremis en évidence au niveau du vaste interne. Il peut exister des anomalies auniveau de linsertion du vaste interne sur la rotule. Ces anomaliesdinsertion du vaste interne ne sont pas mises en évidence par lexamenclinique et sont en général des constatations opératoires.  TRAITEMENT DESINSTABILITES ROTULIENNES  Traitement du 1er épisode Il consiste en une immobilisation plâtrée,après évacuation de lhémarthrose par ponction, si celle-ci est importante.Limmobilisation doit durer 6 semaines et être suivie dune rééducationclassique.Sil existe une fracture ostéo-chondrale,lintervention simpose. Elle consiste en une suture de laileron rotulien eten lablation du fragment. Parfois le fragment ostéo-chondral pourra être fixégrâce à des broches résorbables.   Traitement delinstabilité rotulienne chronique Le traitement conservateur utilise unsystème de contention externe (genouillère élastique) qui supprime, dans bonnombre de cas, linstabilité et lappréhension pendant leffort sportif.On y associe de la rééducation destinée àaugmenter la puissance du vaste interne et à renforcer les rotateurs internesdu genou. On insiste sur la rééducation proprioceptive.Il faudra associer une rééquilibrationmusculaire avec, en particulier, des étirements du système extenseur pourlutter contre les effets néfastes du raccourcissement du muscle sur lescontraintes rotuliennes.Ce traitement permet souvent de temporiserquelques années et dattendre la fin de la croissance dans les formes bénignes.Sinon on a la possibilité dintervenir chirurgicalement pour modifier certainséléments morphologiques. Attelle élastique stabilisant larotule Raideur du quadriceps et des ischio-jambiers: importance desétirements  Les interventionschirurgicales  Les indications chirurgicales sontdifficiles à poser. Elles dépendent de lanalyse des facteurs favorisants, despossibilités réelles daction et des motivations du sujet. On peut agir à plusieurs niveaux pourcorriger plusieurs éléments, mais il est nécessaire détablir un dosage précisdes gestes à réaliser, plutôt que de modifier massivement un seul des facteursen cause.Pendant de nombreuses années, leschirurgiens se sont attachés à modifier surtout limplantation de la tubérositétibiale antérieure. Cette opération ne peut se faire avant la fin de lacroissance en raison du risque dépiphysiodèse responsable de la création dungenu recurvatum. Ne jamais faire detransposition de la tubérosité avant la fin de la croissance : risqued’épiphysiodèse créant un recurvatum Avant la fin de lacroissance: Les interventions seront proposées avec laplus grande prudence et seulement en cas déchec du traitement conservateur.Les opérations que lon peut réaliser portent essentiellement sur les partiesmolles:- Libération de laileron rotulien externe(parfois libération du quadriceps sur le fémur (Judet))- Plastie de laileron rotulien interne- Déplacement extra-osseux du tendonrotulien (opération de Grammont) en respectant scrupuleusement le cartilage decroissance, dont latteinte pourrait créer une épiphysiodèse et provoquer ungenu recurvatum. Opération de Grammont chezl’enfant Résultat d’un recentrage précoce et remodelage de latrochlée Après la fin de la croissance :Plusieurs gestes sont en général associés.- la transposition en dedans de latubérosité tibiale antérieure est une intervention très efficace. Ellediminue langle Q et la résultante de subluxation rotulienne. Cettemédialisation est calculée en fonction de la mesure de la distance TA-GT sur lescanner. La transposition peut également se faire vers le bas lorsque lahauteur rotulienne est excessive.- On y associe très souvent une sectionde laileron rotulien externe surtout lorsque la rotule reste subluxée surles radiographies à 30° de flexion et sur les coupes au scanner en flexion.  Transposition dela tubérosité (Elmslie-Trillat) Allongement de l’aileron externe et tensionde l’interne - La plastie de renforcement delaileron rotulien interne consiste à raccourcir laileron rotuliendistendu depuis le traumatisme initial et particulièrement chez les sujets quiprésentent une hyperlaxité constitutionnelle. Différents procédés de plastiesexistent, dont certaines sont parfois associées à des abaissements du vasteinterne ou a des renforts avec un tendon de la patte doie. - Les plasties ligamentairesanti-rotatoires ont pour but dagir sur le verrouillage de la rotationfémoro-tibiale en extension. (plusieurs procédés ont été utilisés, enparticulier la transposition des tendons de la patte dOie selon le procédé deSlocum).  - Le relèvement du versant externe de latrochlée, par une ostéotomie et la mise en place dune greffe, peut êtreréalisé dans certains cas où la trochlée est très dysplasique (trochléoplastiedAlbee). Exemple d’uneopération de trochléoplastie d’Albee couplée à une transposition : - Enfin il faut citer la possibilité deréaliser des ostéotomies de correction du fémur et du tibia dans des castrès particuliers où il existe des anomalies de torsion ou des anomaliesaxiales dans le plan frontal. Evolution après traitementAprès recentrage l’amélioration se traduitpar la rééquilibration du système extenseur et l’on assiste à unenormalisation du vastus medialis dont l’action tend à équilibrer celle duvastus lateralis L’électromyogramme fait avant et après une transpositionde la tubérosité montre une normalisation du vastus médialis Les résultats de la chirurgie danslinstabilité rotulienne, sont satisfaisants dans la majorité des cas, ensupprimant linstabilité, mais les douleurs ne disparaissent pas toujours.Elles sont susceptibles de réapparaître après de nombreuses années, aveclapparition dune arthrose fémoro-patellaire, qui nest pas rare. Lecompartiment externe se pince et il se produit une subluxation externe. Ilexiste parfois une arthrose fémoro-tibiale externe associée, quand il existe ungenu valgum. On voit parfois une évolution arthrosique fémoro-tibiale internequand il existe un genu varum. L’évolution peut se faire vers l’arthrosefémoro-rotulienne, même après traitement correct.L’arthrose peut être favorisée par unetransposition excessive de la tubérosité tibiale en dedans qui augmente lapression sur le compartiment interne du genou et engendre une arthrosefémoro-tibiale interne. Il est très important de mesurer la distance TA-GTavant l’opération et de ne pas transposer trop.  2 exemples d’athroseinterne favorisée par une trop forte transposition sur un genu varumpréexistant avec arthrose fémoropatellaire interne Les indications chirurgicales Chez ladulte, elles dépendent de lanalysedes facteurs de linstabilité, des possibilités réelles daction et desmotivations du sujet. Pendant de nombreuses années, les chirurgiens se sontattachés à modifier surtout limplantation de la tubérosité tibiale antérieure.Actuellement, on préfère combiner la correction de plusieurs éléments, plutôtque de modifier massivement un seul des facteurs en cause, mais il estnécessaire détablir une prévision précise des gestes à réaliser.Chez l’enfant, la plupart des chirurgiens préfèrent attendrela fin de la croissance dans les formes bénignes. Pourtant, la pratiqued’opérations minutieuses et bien codifiées, concentrées sur les parties mollesuniquement, ne doit pas entraîner de conséquences fâcheuses sur la croissance. Dansles formes graves il est préférable d’agir tôt afin de permettre à la trochléede se développer et de se creuser, à la manière du cotyle dont on sait qu’il nepeut se développer dans la luxation congénitale de la hanche que si la tête esten place. C’est à ce prix que l’on évitera les luxations permanentes avec destrochlées et des rotules plates si difficiles à traiter a l’âge adulte. Cas particulier desinstabilités majeures Les luxations permanentes de la rotulecorrespondent à des rotules qui sont luxées en extension et à tous les degrésde flexion. Les luxations habituelles sont centrées au début de la flexion maiselles se luxent toujours en flexionDans certaines de ces formes majeures deluxations où les déformations dans les trois sont réunies au maximum, nousdevons parfois réaliser des opérations complexes, associant tous les gestescorrecteurs possibles. Dans cet exemple, une jeune femme de 23 ansavait une instabilité daggravation progressive et des douleurs à ses deuxgenoux présentant une luxation permanente des rotules. On notait un genu valgum et une antétorsion fémorale excessive. La rotule était luxée sur le condyleexterne et lorsquon la maintenait en force dans la trochlée, avec la main, ilétait impossible de fléchir le genou en raison dune rétraction du quadriceps. Dansces cas, une libération complète du système extenseur savère indispensable(JUDET). L’opération a donc comporté plusieursgestes associés : Transposition de la TTA, section de l’aileron externe,plastie de l’aileron interne, trochléoplastie, ostéotomie basse du fémur afinde corriger le valgus et en même temps on a corrigé la rotation du fémur etenfin libération du quadriceps sur toute la longueur du fémur (Judet).Dans ces cas complexes, il convient defaire une opération « à la carte » en fonction de l’analyse précisede tous les facteurs de l’instabilité.      ________________________________  5° - Les syndrômes chondro rotuliens douloureux Leur fréquence est très importante et leurdémembrement est très difficile et il nest pas encore totalement réalisé. Dansla grande majorité des cas ces syndromes chondro-rotuliens douloureux sont liésà une souffrance du cartilage rotulien avec chondromalacie. Mais il ny a pasde relation absolue entre limportance de la dégradation cartilagineuse etlimportance des douleurs. Le syndrome clinique comporte des douleursrotuliennes apparaissant essentiellement à la fatigue mais surtout gênante pourla position assise prolongée, parfois pour la position debout prolongée et pourla montée et la descente des escaliers.Il sy associe très souvent despseudo-blocages rotuliens liés à des difficultés ou un conflit au moment delengagement. Dans les formes où il existe une chondromalacie fissuraireimportante, on peut voir des épisodes dhydarthrose.   Chondropatiefissuraire mise en évidence par l’IRMCirconstances étiologiques Le syndrome rotulien post-traumatique survient à lasuite dun choc direct sur la partie antérieure de la rotule. Il évolue dans laplupart des cas favorablement, mais lévolution est longue. Il faut éviter pendant toute la durée delévolution une surcharge rotulienne et se méfier des manoeuvres de rééducationactive contre-résistance. Le syndromedhyperpression fémoro-patellaire externe de FICAT : Il sagit dun syndrome douloureux sansinstabilité, avec un centrage fémoro-patellaire souvent correct. Il existe sur les radiographies des signesde condensation sous chondrale du compartiment fémoro-patellaire externe.Ce syndrome dhyperpression est favorisépar la rétraction de laileron externe, par un angle Q élevé, par lexistencedune disrotation fémoro-tibiale importante et par la rétraction des musclesischio-jambiers ou des quadriceps qui entraîne un déséquilibre entre les 2plans musculaires antérieur et postérieur.Lexamen clinique est en général trèspauvre.Larthroscopie peut permettre de vérifierlétat du cartilage fémoro-patellaire et de voir une chondromalacie plus oumoins évoluée. Pendant larthroscopie il est possible détudier la dynamiquefémoro-patellaire. Le traitement Il est avant tout conservateur. Il doitcomporter chez le sujet sportif une modulation des activités, et dans certainscas un arrêt complet du sport. On doit remettre en question lentraînement etfaire rechercher les erreurs technologiques. Il faut insister particulièrement sur lapratique des étirements des ischio-jambiers et des jumeaux surtout chez lespatients qui présentent une tendance au flexum du genou. Le plan musculaireantérieur ne doit pas être négligé. Il faut faire des étirements du quadricepsen hyperflexion du genou et en hyper-extension de la hanche et également musclerle vaste interne essentiellement et de façon isométrique. Il faut renforcer lesfléchisseurs rotateurs internes tout en les étirant.Le traitement symptomatique utilise toutesles possibilités antalgiques de la physiothérapie. Le traitement chirurgical doit être proposétrès rarement: - Les chondrectomies (régularisation ducartilage) réalisées sous arthroscopie ou par arthrotomie apportent desrésultats en général assez inconstants et deffet modéré dans le temps. - La section de laileron rotulienexterne apporte un soulagement dans un certain nombre de cas mais sonefficacité est très irrégulière. - Les transpositions de la tubérositétibiale nont que très peu dindications dans les syndromes douloureux sansinstabilité. On peut parfois améliorer des conflits à lengagement par destranspositions de la tubérosité en bas. Ces interventions chirurgicales ne doiventêtre proposées quexceptionnellement et seulement après échec des traitementsconservateurs bien conduits. --------------------------LARTHROSEFÉMORO-PATELLAIRELarthrose correspond à une altération du revêtementcartilagineux.Larthroscopie permet une vision directe des cartilageset une classification des lésions macroscopiques. Il y a souvent des lésions dechondromalacie de la rotule chez les sujets jeunes. La chondromalacie se classe en 3 stades : - stade 1 : lésions superficielles - œdème -ramollissement - stade 2 : lésions moyennes - fissurations -ulcérations superficielles - stade 3 : lésions ulcérantes profondes jusquàlos sous-chondral. Chondromalaciefissuraire Arthrose de la trochlée et de larotuleLes lésions cartilagineuses peuvent être explorées aussi pardes examens moins invasifs que larthroscopie, comme larthrographie avecinjection de contraste, le scanner et lIRM. On parle darthrose fémoro-patellaire quand il y a une usurecartilagineuse importante et quand il y a un pincement de linterlignevisible sur les radiographies.La majorité des arthroses FP sont associées à des arthrosesdes compartiments fémoro tibiaux.Plus rares sont les arthroses FP isoléesLarthrose fémoro-patellaire survient, dans la majorité descas, sur une instabilité rotulienne ancienne ou un déséquilibre ancienlongtemps bien supporté. La majorité des cas présentent une usure du compartimentexterne et une subluxation externe.On peut voir, rarement, des arthroses fémoro-patellairesinternes. Cas le plusfréquent : arthrose FP dans le cadre d’une arthrose globale ArthroseFP externe La subluxation augmente enflexion Arthrose FP succédant à une ancienneluxation (arrachement) Arthrose FP interne Clinique : Les altérations cartilagineuses de lafémoro-patellaire entraînent des douleurs et les mêmes symptômes quedans le syndrome rotulien (voir ci-dessus).Chercher le signe du rabot rotulien, en faisant glisserla rotule contre la trochlée. Il existe un conflit perceptible, lors desaltérations cartilagineuses (chondromalacie et arthrose).On peut palper les facettes postérieures et rechercher unedouleur à leur niveau.   Traitement de larthrose fémoro-patellaire L’arthrose fémoro-patellaire isolée est très longtemps biensupportée et le traitement est médical et kinésithérapique (étirements,renforcement des ischio-jambiers, physiothérapie)Le traitement chirurgical est rare : - Patellectomie partielle externe. - Régularisation dostéophytes . - Transposition-avancement de la tubérositétibiale. - En présence daltérations cartilagineusesfémoro-patellaires, le chirurgien peut proposer une transposition en avantde la tubérosité après section des 2 ailerons : opération de MAQUET(cet avancement est maintenu par un greffon et une vis).Lavancement du tendon rotulien à deux effets :1/ il augmentele bras de levier de la force P, ce qui entraîne une diminution de la forcenécessaire pour accomplir le même travail, puisque P x p = P x p. 2/ il ouvre langle que font entre elles les forces Q et P.Il sensuit une diminution de la force résultante R. Lavancement delinsertion du tendon rotulien diminue la résultante des forces du quadricepset de résistance du tendon rotulien. Les résultats positifs ne sont pasconstants.  Quand larthrose fémoro-patellaire est associée à une arthrosefémoro-tibiale, il faut associer les gestes précédents à une ostéotomie tibialede réaxation.fig1- arthroseinterne + arthrose F-P fig 2 et 3 - ostéotomies de valgisation + Maquet. - La patellectomie totale est exceptionnellement proposée dansles cas très douloureux, surtout dans les graves séquelles de fractures et seulementaprès échec des autres opérations. - Les prothèses fémoro-patellaires Elles représentent une solution possible dans certains.cas,après 70 ans. Elles consistent à garnir le fond de la trochlée, dun implantmétallique reproduisant une gorge régulière et de sceller, sur la facepostérieure de la rotule, un médaillon en polyéthylène qui va sarticuler avecle premier. Les résultats sont très bons à court terme et à moyen terme mais onignore encore le taux dusure à long terme. La prothèse fémoro patellaire est uneindication chirurgicale rare en cas d’usure majeure et isolée de la FP Prothèse fémoro patellairede Grammont comportant une trochlé e métallique et un bouton enpolyéthylène  LAGONARTHROSE FEMORO-TIBIALE La gonarthrose est une affection très fréquente qui consisteen une atteinte dégénérative des cartilages, pouvant concerner les troiscompartiments du genou ou un seul.Lusure des cartilages des compartiments fémoro-tibiaux est laplus fréquente. Elle peut être complète et détruire los sous-chondral,entraînant une déviation frontale avec une distension progressive des ligamentset une dislocation de larticulation. La gonarthrose est favorisée par : . La surcharge pondérale, . Des sollicitations mécaniques anormales etrépétitives de larticulation, . Une surcharge liée à la morphologie. Le genuvarum favorise l’usure fémoro-tibiale interne et le genu valgum, lusure du compartimentexterne. . Des cals vicieux, qui peuvent entraîner dessurcharges articulaires, . Un système extenseur subluxé favorise lusurefémoro-tibiale externe . La méniscectomie entraîne une arthrosefémoro-tibiale correspondante, à long terme.Examen - Les douleurs ont un caractère mécaniquesurvenant à lappui, à la marche prolongée. - Il existe des douleurs à la pression de linterligneinterne. - Hydarthrose modérée en général, intermittente.Parfois hydarthrose sous tension, avec kyste du cul de sac synovial poplité. - Il y a, le plus souvent, un genu varum (plus de90 p. cent des cas).Il faut examiner le sujet debout et marchant, pour mettreen évidence la décompensation possible du varus, lors de lappuiunipodal. Cette décompensation survient peu à peu et tardivement. Elle secaractérise par une exagération du varus, avec pincement interne et ouverturedu compartiment externe par distension ligamentaire. - Il faut rechercher des signes de décompensationfémoro-patellaire associée : . douleurs rotuliennes à la descente desescaliers, en position assise prolongée . craquements rotuliens lors des mouvementsde flexion extension . signe du rabot douloureux. La radiologie comprend :- Une radiographie de face en appui unipodal pourapprécier le pincement interne et le bâillement externe et le volume desostéophytes.- Une radiographie de profil et des défilésfémoro-patellaires à 30° de flexionLinterligne articulaire fémoro-tibial interne est pincé, parusure cartilagineuse ( stade 1 : moins de 50% de la hauteur del’interligne, Stade 2 : 100%, stade 3 : cupule inférieure à 5 mm,stade 4 cupule supérieure à 10 mm). La rotule et la trochlée sont parfoisatteintes avec une usure centrée ou non. Les 4 stadesradiologiques de l’arthrose fémorotibiale interne (Ahlback) Le bilan standard peut être complété par une radiographiede la totalité des membres inférieurs en appui bipodal pour tracer les axesmécaniques du fémur et du tibia et apprécier la déviation axiale du membre.Elles permettront de mesurer avec précision une éventuelle correctionchirurgicale. On trace les axes mécaniques du fémur et du tibia qui définissentle varus et le valgus. Laxe du fémur passe par le centre de la tête fémoraleet par le centre du genou. Si les 2 axes mécaniques du fémur et du tibia sontalignés, le membre inférieur est dit normoaxé. En appui unipodal, léquilibre est obtenu grâce au haubanmusculaire externe (tenseur du fascia lata et fessiers). Arthrose interne, condyleext correct. Noterles ostéophytes de l’échancrure Arthrose complète LévolutionLévolution spontanée se fait inexorablement verslaggravation de lusure et de la distension ligamentaire. La fonction estlimitée par la douleur, lhydarthrose à leffort et la limitation progressivedes mouvements. Traitement de la gonarthrose - Le traitement médical est important, antalgiques etanti-inflammatoires. La diminution de la surcharge pondérale est un facteurdéterminant.Les chondro-protecteurs ont certainement un rôle bénéfique,mais seul le traitement chirurgical est capable de modifier les conditionsmécaniques et de freiner lévolution. - Le traitement chirurgical de larthrose du genou 1/ Les ostéotomies  Les ostéotomies corrigent les défauts daxe du membreinférieur et soulagent beaucoup les douleurs, tout en prolongeant la duréede la vie de larticulation. On a l’habitude de corriger les déformations, audelà de la « normo-correction », dans les arthroses internes, pourlesquelles on crée un léger valgus (3 degrés). Pour les arthroses externes, onsupprime le valgus, sans chercher à aller au delà de la« normo-correction ». Les ostéotomies se font au niveau desmétaphyses du tibia ou du fémur, selon les cas.- On peut réaliser des ostéotomies de soustraction osseuse,en coin ou des ostéotomies daddition utilisant soit des greffonsprélevés sur la crête iliaque, soit des allogreffes ou encore des substitutsosseux synthétiques (qui ont linconvénient de consolider un peu plus lentementmais qui ont l’avantage de ne pas risquer de contaminations virales oumicrobiennes comme en sont responsables les allogreffes)- Les ostéosynthèses sont réalisées avec des plaques et desvis et elles doivent être assez solides pour permettre une rééducation rapideet un appui aussi précoce que possible (variable selon lâge, la solidité delos et de lostéosynthèse, de 1 à 60 jours).- Outre la correction axiale frontale, on peut aussi apporterdes modifications au système rotulien, par un recentrage de la tubérositétibiale, avec éventuellement un avancement qui a pour effet de modifier lespressions fémoro-patellaires. A / Les ostéotomies dans l’arthrosefémoro-tibiale interne 1 - Ostéotomie tibiale de valgisationpar fermeture Après incision cutanée rectiligne antéro-externe, ouverture delaponévrose jambière et rugination de la partie osseuse, située sous letubercule de Gerdy. On dégage la face externe, qui recevra la plaquedostéosynthèse et on rugine, avec prudence, la face postérieure derrièrelaquelle, il y a des vaisseaux poplités. Lostéotomie du tibia est faite auciseau, ou à la scie. Soustraction dun coin de hauteur choisie, daprès lesmesures radio, puis le péroné est sectionné, soit au tiers moyen de ladiaphyse, soit au niveau du col du péroné. Mise en contact des tranchesosseuses et vérification de la correction (par une radio ou par radioscopie)puis ostéosynthèse par des agrafes ou une lame-plaque vissée, qui doitsappliquer correctement sur la face externe du tibia.Le montage est assez solide pour éviter toute immobilisationstricte.La rééducation est entreprise rapidement, mais le genou estprotégé par une simple attelle.  Arthrose interne: ostéotomie de valgisationpar fermeture externe Légère hypercorrection en valgus  2 - Ostéotomie tibiale douvertureinterne Technique : Lincision est antéro-interne. La faceantéro-interne du tibia est abordée, après décollement du tendon de la pattedoie et désinsertion de lextrémité inférieure du ligament interne.Lostéotomie est faite au dessus de tendon rotulien et doitaboutir en dehors, au niveau de la partie supérieure de larticulationpéronéo-tibiale. Ouverture de lostéotomie et introduction dun greffon tailléaux dimensions voulues. Le ligament interne est rabattu sur le foyerdostéotomie et lostéosynthèse est faite par 1 ou 2 agrafes solides. Arthrose internesur genu varum : ostéotomie de valgisation par ouverture interne avecgreffe 3 - Ostéotomie curviplane(MAQUET-BLAIMONT) Technique : Lostéotomie est ici curviplane au dessus dutendon rotulien. Elle est réalisée par une succession de coups de petitsciseaux à frapper. La correction se fait en tournant le tibia selon la courburedu trait dostéotomie.La fixation est réalisée par un fixateur externe en cadreavec 2 broches. On peut aussi réaliser une ostéosynthèse par une plaque solide,qui évite le fixateur externe.Cette ostéotomie permet de réaliser de grandes corrections angulaires,sans raccourcissement du tibia et elle évite aussi de faire des résectionsimportantes au niveau du péroné, ce qui ménage le nerf sciatique poplitéexterne.  B / Les ostéotomies dans l’arthrosefémoro-tibiale externe - Larthrose fémoro-tibiale externe se développe sur unmorphotype en genu valgum. - Elle est plus rare que larthrose interne. - La femme est surtout concernée, après 60 ans.- Larthrose externe est très longtemps bien supportée.- Larthrose rotulienne externe est souvent associée(favorisée par lexcentration).Radiologie- La mesure est basée sur lécart existant entre lesmalléoles, quand le sujet est debout. - Chez ladulte, il existe un valgus chez 10 % des hommes et20 % des femmes.- La mesure radiologique est faite sur des clichésde la totalité des membres inférieurs debout- Le valgus correspond à langle existant entre les axesmécaniques du fémur et du tibia.- Des radiographies en appui unipodal peuvent montrerune décompensation de la déformation. Le traitement chirurgical de larthroseexterne estréalisé par des ostéotomies de réaxation, soit au niveau du fémur, soit auniveau du tibia. 1 - Lostéotomie au tibia est une ostéotomie de varisation par fermeture interne,réalisée au dessus de la tubérosité tibiale. La technique est la même que pourlopération précédente mais ici, on résèque un coin osseux du côté interne. Leligament interne est décollé et il est rabattu après résection du coin osseux.La fixation se fait avec 2 agrafes ou une plaque vissée. Ostéotomie desoustraction interne corrigeant un genu valgum 2 - Les ostéotomies fémoralesCe type dostéotomie est indiqué essentiellement dans le genuvalgum, car la déformation provient surtout du fémur. On peut mesurer, eneffet, que linterligne articulaire est surtout incliné par rapport à laxemécanique du fémur (centre de la tête fémorale - centre du genou). Dans unefaible déviation en genu valgum, on préfère corriger au niveau du tibia (carlopération est plus simple au tibia, quau fémur), mais pour un gros genuvalgum, il faut corriger au niveau du fémur, pour éviter de créer un interligneoblique. Au delà dune correction de 10°, il est préférable de faire uneostéotomie fémorale. Ostéotomie de soustraction interne Technique: Incision à la face externe de ladiaphyse jusquau tendon rotulien et ouverture du fascia lata. Le vaste externeest ruginé à la face externe de la diaphyse et rugination antérieure etpostérieure de los. Ostéotomie à la scie oscillante et ablation dun coin mesurésur les radiographies. Ostéosynthèse avec une plaque externe.Ostéotomie douverture externeOn peut aussi réaliser des ostéotomies douverture, avecinterposition dun greffon et ostéosynthèse.  Ostéotomie fémorale d’ouverture externe Ostéotomie de fermeture interne Le résultat des ostéotomies est globalement bon, permettant dediminuer, ou de supprimer les douleurs, pendant une durée qui est de 10 ans enmoyenne, parfois plus de 15 ans.Le compartiment interne, déchargé, devient indolore, si lacorrection dépasse laxe normal et le compartiment externe, remis en charge,pourra assumer pendant de nombreuses années, mais il finira aussi par suser,surtout si le poids nest pas réduit et si le valgus est trop marqué.Les ostéotomies sont indiquées avant lâge de 70 ans. A partirde 70 ans elles sont en compétition avec les prothèses du genou qui sont deplus en plus performantes Arthrose équilibrée 12 ans après uneouverture Arthrose équilibrée 19 ans après une ostéotomiecurviplane Le traitement de larthrose du genou parles prothèses articulaires LES PROTHÉSES A GLISSEMENT DU GENOU Elles remplacent les surfaces articulaires, en conservant toutou une partie de lappareil ligamentaire. Les deux surfaces nouvellessarticulent comme les anciennes et leur stabilité dépend de lappareilligamentaire conservé.L’os doit être préparé par des coupes osseuses permettant derecevoir les surfaces des implants. Ceux-ci peuvent être cimentés ou noncimentés et alors les surfaces sont préparées avec des matériaux favorisantl’ostéointégration, cest-à-dire la repousse osseuse sur la surface del’implant.L’usure des plateaux en polyéthylène est la principaleinquiétude concernant ces prothèses après une dizaine d’années. Des progrèssensibles ont été faits sur la qualité des polyéthylènes. Il semblerait que desplateaux mobiles récemment introduits s’useraient moins que des plateaux fixes.Les modèles sont nombreux et les progrès sensibles permettentdobtenir des résultats encourageants. La plupart des prothèses conservent lesligaments périphériques et même parfois le ligament croisé postérieur intactset leur stabilité dépend des ligaments (prothèses dites à glissement). D’autresmodèles sont prévus dans les cas où il n’y a plus de ligaments valables et sontdes prothèses dites contraintes où la stabilité est due à un système d’emboîtement. Les prothèses tricompartimentales  Les coupes osseuses pour la pose desimplants. Exemple d’une prothèse à plateau fixe (Natural) Prothèse de Depuy Une gamme avec taillescroissantes permet de se rapprocher de la l’anatomie des patients (Natural) - Il y a des modèles différents en fonction de la conservationpossible de lun ou des deux ligaments croisés. Il y a de nombreux modèles, surle marché et tous ont des impératifs de pose différents, liés à leursparticularités.1 - Exemple de prothèse à glissement conservant le LCP(prothèse Innex)Condyles asymétriques. Plateaux en polyéthylène qui sontmobiles sur l’embase tibiale.Plateau tibial échancré à la partie postérieure pour conserverle ligament croisé postérieur.Revêtement en titane au niveau de la zone de contact osseux,permettant limplantation sans ciment. Plateau mobile enpolyéthylène qui devrait diminuer l’incidence de l’usure  Radiographies montrantle bon contact des implants non cimentés et de l’os et une bonne flexion Les prothèses unicompartimentales - Elles comportent un plateau tibial dépaisseur variable etune pièce fémorale en forme de patin. Les surfaces sont cimentées ou non(recouvertes d’hydroxyapatite ou d’un traitement spécial de la surface entitane). Ces prothèses sont implantées avec un minimum de résection osseuse.Elles sont mises en place dans les cas où la déviation axiale est faible et oùl’autre compartiment est sain.  Exemple d’une prothèse uni Surface hydroxyapatite pour la réhabitation Radio profil et face - Prothèses totales dites "à charnière"Elles remplacent à la fois, les surfaces cartilagineuses etles ligaments croisés et périphériques, par un système contraint.Elles prennent appui dans les diaphyses tibiale et fémorale,grâce à des tiges diaphysaires. Elles sont destinées à des genoux détruits sans conservationligamentaire possible. Certains modèles nont quune possibilité de flexionextension, ce sont les vraies "prothèses charnières", dautres ontune possibilité de rotation.  Exemple d’uneprothèse contrainte avec l’emboîtement de 2 pièces (Link) Prothèsede Bousquet  Arthropathiesdestructrices des 2 genoux Opération par prothèses charnières en raison de lalaxité Les indications thérapeutiques danslarthrose du genou- Elles sont fonction de lâge, de létat de la dégradationdes cartilages et des ligaments et de limportance de la déviation axiale.- On peut proposer des interventions conservatrices deréaxation même pour des cas très évolués et après 70 ans. Lamélioration sur ladouleur est souvent appréciable. La dégradation peut survenir à long termemais, dans beaucoup de cas, on peut obtenir une équilibration des lésions etdes douleurs pendant 10 ans ou plus.- Les arthroplasties sont proposées de plusen plus largement, actuellement, en raison de lamélioration des prothèses etde la technique chirurgicale. Elles doivent néanmoins être réservées à despersonnes âgées (>7O ans), dont le genou présente dimportantes lésions carle résultat à long terme de ces prothèses reste encore incertain en raison delusure du polyéthylène  Usure des plateaux dans des prothèsesunicompartimentales Fracture et usure de plateaux dans des prothèses totales ----------------------------FRACTURES DE LEXTRÉMITÉ INFERIEURE DU FÉMUR Mécanisme : Elles surviennent après un choc direct, leplus souvent.Plusieurs types de fractures sont individualisées :  - Fractures supra-condyliennes extra-articulaires . Déplacement en flexion avec saillie dufragment diaphysaire au dessus de la rotule. . Le fragment inférieur est attiré en arrière parles jumeaux menaçant les vaisseaux post.   - Fractures sus et inter-condyliennes, articulaires et souventtrès déplacées.    - Fractures uni-condyliennes, qui sont,horizontales (HOFFA), sagittales (TRÉLAT) ou intermédiaires. Elles peuvents’accompagner de lésions ligamentaires. Fractureunicondylienne horizontale de Hoffa Fractureunicondylienne sagittale de TrélatExamen clinique Il faut noter : - limpotence fonctionnelle dun grosgenou douloureux. - la déformation possible. - les complications vasculo-nerveuses Traitement- Traitement orthopédiqueIl est réalisé par une traction continue, parl’intermédiaire d’une broche mise à travers le tibia.Le blessé est installé sur un cadre de RIEUNAU, ou sur uneattelle de BOPPE, hanche et genou fléchis à 30-40°. Une traction avec unecharge atteignant 10 à 15 % du poids du blessé est mise en placeprogressivement. La correction des désaxations en varus ou valgus pose peu deproblèmes mais les défauts de rotation dun des condyles et surtout lerecurvatum, font toute la difficulté du traitement orthopédique. Plusieurspetits moyens permettent de corriger la bascule de lépiphyse : - Abaisser laxe de la traction (qui doit correspondre à labissectrice de langle de la jambe et de la cuisse. - Le sommet de lattelle doit être placé sous le foyer defracture et non pas dans le creux poplité. - Adjonction dun coussin sous le foyer de fracture.           En cas déchec, ou lorsque ces procédés sont mal supportés(ils peuvent entraîner une compression vasculaire poplitée), linstallationdoit être modifiée au bout de quelques jours. Indications. Cette méthode est indiquée pour les cas inopérablespour des raisons médicales (tares diverses ou polytraumatisés graves). Ellepeut être indiquée aussi en cas de fracture très comminutive, mais elleprésente linconvénient dempêcher toute rééducation du genou pendant les 6semaines de la traction et pendant la période d’immobilisation plâtrée qui luisuccède.Malgré tous ces inconvénients, le traitement orthopédique doitêtre préféré au traitement chirurgical en cas de fracture comminutive majeureet étendue, surtout sil existe une ouverture cutanée importante, ou lorsquelostéoporose rend illusoire l’obtention d’un montage solide.La consolidation vicieuse et la raideur sont les complicationsde ce traitement. - Le traitement chirurgicalLostéosynthèse de ces fractures est pratiquée dans un doublebut : obtenir un montage solide, afin de faire une rééducation précoce etd’éviter la raideur et obtenir une réduction anatomique, car tout défautd’axe peut avoir un retentissement fonctionnel et peut favoriser lapparitionde larthrose.Avec un clou-plaque ou une plaque, l aconsolidation est obtenue en 3 à 4 mois.  A / Ostéosynthèse des fractures supra-condyliennes et desfractures sus et inter-condyliennes La voie dabord chirurgicale est antéro-externe. Après incision del’aponévrose externe jusquau tubercule de Gerdy, le vaste externe est écartéet l’os est exposé. Une arthrotomie externe peut être réalisée selon le mêmeaxe, jusquau tendon rotulien.On peut utiliser des plaques simples ou des plaques plusspécialement destinées au fémur.ùc  Ostéosynthèses par des plaquesclassiques - Ostéosynthèse par lame-plaque AOUn viseur spécial permet de positionner correctement la lamedans les condyles après réduction.. La plaque vient sappliquer contre ladiaphyse. On utilise la radioscopie per opératoireLostéosynthèse par lame-plaque est indiquée pour les fracturessupra-condyliennes. Ostéosynthèses par des lames-plaquesAO  - Ostéosynthèse par vis-plaque de JUDETCest un très bon moyen d’ostéosynthèse des fractures sus etinter condyliennes. La réduction des divers fragments est réalisée avec des vispuis on complète le montage par la mise en place de la vis-plaque, sur lacorticale externe du fémur. La partie inférieure est épaissie et accepte 3grosses vis divergentes, dont la tenue dans l’os spongieux est de bonnequalité.  - Ostéosynthèse par plaque de CHIRONCette plaque a lavantage dépouser la forme du fémur,jusquen bas, vers linsertion des ligaments. Les vis sont transversales etproches de linterligne, donnant une bonne prise dans lépiphyse.  - Enclouage centro-médullaire rétrogradeCette méthode est récente. Le clou est introduit dans le genoupar un orifice foré au milieu de la trochlée. Un verrouillage par des vistransversales permet de stabiliser des fractures comminutives. On peut éviterl’ouverture du foyer ou, en tous cas, le dépériostage des fragments. Cetteméthode présente tous les avantages classiques de l’enclouage (voir généralitéssur les fractures).  B/ Ostéosynthèse des fracturesuni-condyliennes Le traitement chirurgical est systématique afin de reconstituerla surface articulaire. Il y a plusieurs types de fractures uni-condyliennesqui posent au chirurgien des problèmes un peu différents.La voie dabord est antéro-latéraleLa réduction doit se faire sur un genou fléchi à 90°,ou plus. Elle peut être rendue difficile en raison d’un tassementostéo-cartilagineux, localisé à la partie antérieure du condyle, juste enavant du trait de fracture. Ce tassement peut masquer en partie la "marchedescalier" provoquée par la bascule et lascension du fragment postérieuret devra être délicatement remis à niveau.La fixation est assurée par un vissage en rappel.Les vis doivent être perpendiculaires au foyer de fracture. Leur point depénétration variera donc en fonction du type de fracture. Les fractures deTrélat seront fixées par des vis transversales, après réduction et stabilisationpar un davier, ou par des plaques vissées. La réduction des fractures de Hoffaest beaucoup plus difficile. Il est conseillé d’utiliser un crochet introduitdans l’échancrure et en arrière du condyle, pour l’attirer en avant, pendantque l’on disposera des broches provisoires, puis des vis. Les fractures deHOFFA seront fixées par des vis antéro-postérieures, que l’on sera parfoiscontraint de placer à travers la surface cartilagineuse du condyle (en prenantle soin d’enfouir la tête, pour éviter un conflit avec le cartilage du plateautibial). Vissage des fracturesde TRÉLAT Vissage dunefracture de HOFFA Les fractures de lextrémité distale dufémur de lenfant (voirgénéralités fractures de l’enfant) 3 types de lésions peuvent sobserver chez lenfant, enfonction de lâge : Fracture en motte de beurre Fracturemétaphysaire Décollement épiphysaire-fracture * Fractures métaphysaires en "motte de beurre"ou en "bois vert" du petit enfant (1 à 3 ans).Elle sont peu ou pas déplacées et une immobilisation 30 jours parplâtre pelvi-pédieux, suffit.* Fractures métaphysaires transversales de la 2èmeenfance (5 à 10 ans), avec déplacement en arrière du fragment inférieur, dans3/4 des cas. Le traitement orthopédique consiste en une réduction manuelle sousA.G puis une traction. Les mêmes artifices que chez ladulte permettent delutter contre le recurvatum. Après 3 semaines de traction, plâtrepelvi-pédieux pour 2 mois.La méthode du montage élastique de Métaizeau peut êtreutilisée.* Décollement épiphysaire fracture du grand enfant etde ladolescent.Le traitement orthopédique ne permet pas toujours dobtenirune réduction anatomique et il doit faire place au traitement chirurgical. Onpeut, en fin de croissance, utiliser une lame-plaque. Le risquedépiphysiodèse partielle existe même si le matériel est enlevé précocement. Ilvaut mieux réaliser une ostéosynthèse "a minima", vissage delécaille corticale ou embrochage percutané. Décollement épiphysaire-fracturebilatérale : broches et vis Montage par broches enX FRACTURESDE LEXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU TIBIA MécanismeA/ Mécanisme de compression axiale verticale 1 - en rectitude : fracture des 2tubérosités (35 %) 2 - en varus ou en valgus forcé : fracturesspino-tubérositaires (5%), souvent associées à une rotation (ce quiexplique la fréquence des lésions ligamentaires associées).B/ Mécanisme de compression latérale, donnant des fracturesuni-tubérositaires externes (50%) ou internes (10%), (séparation, tassementou mixtes). Il y a 2 variétés principales de traits defractures :* Les fractures «séparation», où il y a un trait defracture oblique ou vertical, avec un déplacement du fragment, vers le bas* Les fractures avec tassement, où la surfacearticulaire (cartilage et os sous-chondral dur), senfonce dans los spongieuxsous-jacent.* Lassociation des 2 types de fractures est fréquente. Classification des fracturesCompression axiale Fracture bitubérositaire Fr.spinotubérositaires externes et internes Compressionlatérale : fractures unitubérositaires Fracture-séparation externe et interne Fracturetassement Fractures mixtes avec séparationet enfoncement Fractures avec ruptures ligamentairesassociées DiagnosticAprès un traumatisme violent, le genou est gros,douloureux et il peut être déformé.Limpotence est complète.Lexamen clinique est difficile en raison de la douleur. Ilfaut rechercher des lésions ligamentaires associées et des lésionsméniscales qui sont fréquentes. Le bilan précis de ces lésions sera faitlors de lintervention chirurgicale.Il faut faire un bilan des vaisseaux et des nerfspériphériques qui peuvent être lésés (le SPE est assez souvent refoulé, parle déplacement dun plateau externe ou d’une fracture du péroné).Le bilan radiologique comporte des clichés de face et deprofil et parfois un scanner est justifié, afin d’aider à lareconstruction chirurgicale.  Traitement1 - Immobilisation plâtrée simple pour les fractures sans déplacement,pendant 6 semaines, puis rééducation et reprise dappui après 2 ou 3 mois.2 - Traitement par tractionmobilisationLa traction-mobilisation est proposée pourles fractures très complexes qui ne peuvent être opérées pour des causesdiverses : association de multiples lésions chez un polytraumatisé, un mauvaisétat cutané ou complexité du fracas avec éventuelle lésion vasculaire. Leblessé est alors installé sur une attelle. Une traction est installée par undispositif collé ou par un étrier avec clou dans le calcaneum. 3 - Traitement chirurgical Le traitement chirurgical consiste en une ostéosynthèse parvis et plaque, avec réparation éventuelle des ligaments rompus.La rééducation sera entreprise le plus rapidement possible,pour éviter la raideur. En présence de rupture ligamentaire elle sera différéepour en permettre la cicatrisation.Lappui sera repris à partir de la 6ème ou de la 8ème semaine,progressivement. - Traitement des fractures dune tubérosité A / Les fractures séparations simples sont fixées pardes vis transversales ou des plaques B / En cas de fractures avec enfoncement pur, on relèvele plateau enfoncé, en agissant avec un instrument introduit par un orifice,fait dans la corticale en dessous et on stabilise par 1vis.  Ostéosynthèse par plaque vissée d’uneséparation Relèvement d’un tassement et greffe + vis C / Traitement des fractures mixtes, avec séparation etenfoncement.Le coté externe est le plus souvent concerné La voie dabordse fait par une incision antéro-externe. On découvre alors, en écartantlécaille corticale, lenfoncement dont il faut bien préciser les limites,avant toute tentative de relèvement. Une spatule est introduite largementau-dessous de los sous-chondral et soulève un épais fragment de spongieux,pour lamener au niveau des zones saines.Un étayage par plusieurs grosses broches de Kirschner, en"rayons de roue", suffit à assurer une bonne stabilité, dans laplupart des cas. Cet étayage peut être seulement provisoire, en attendant decompléter le montage, mais les broches pourront aussi être laissées en place,si leur maintien paraît nécessaire, en fin dintervention.On peut combler le vide laissé par le relèvement, avec 2 ou 3greffons iliaques. Lécaille corticale est ensuite rabattue. Sa fixation estassurée par une ou plusieurs vis, appuyées sur des rondelles, légèrementascendantes et prenant la corticale opposée.Une plaque vissée spéciale, peut avoir un effet de consolebénéfique, lorsque la corticale est trop fragile.Fracture séparation etenfoncement : ostéosynthèse avec une plaque On profite dutrait et de la séparation pour écarter les fragments et reconstruire la surfacearticulaire Fracture mixte tassement etséparation. Réduction en varus   Greffe sous le fragment réduitet vissage Traitement des fracturesspino-tubérositaires Elles sont plus fréquentes du côté interne, donc abordées parvoie interne. On fait une arthrotomie avec luxation de la rotule en dehors. Onrelève lenfoncement qui existe sur une partie du plateau externe et on procèdeà la réduction du plateau tibial.Lostéosynthèse est faite par une plaque vissée à la faceinterne du tibia. On répare les lésions ligamentaires, souvent associées. Traitement des fractures bitubérositaires Les fractures simples en T, en V ou en Y inversé sont des fractures-séparationqui respectent les surfaces des plateaux et les ligaments fémoro-tibiaux. Il ydes déviations importantes possibles dans tous les sens. Lostéosynthèseassocie des broches, des vis et une plaque moulée.Il y a des fractures complexes qui posent des problèmes deréparation plus difficiles. Fracture bitubérositaire : Plaque etvis Fracture bitubérositaire peu déplacée : vissagesimple Fracture ouvertecomplexe traitée par un fixateur externe utilisant des broches en haut et desfiches classiques en bas Evolution de fractures des plateaux tibiaux La consolidation est obtenue en 3 mois et le résultatfonctionnel est habituellement bon lorsque la rééducation permet de récupérerune mobilité normale. Les pseudarthroses sont exceptionnelles.Il faut redouter des complications, commelalgodystrophie ou linfection avec arthrite.Les séquelles sont possibles, comme la raideur,dans les fractures complexes dont le traitement a été difficile surtout quandil existe des lésions ligamentaires associées.Les cals vicieux entraînent des défauts daxe générateursdarthrose.Larthrose post-traumatique est souvent liée àlaltération initiale des cartilages.  ------------------------------------------              
Ce document vise à informer la diffusion à des fins uniquement, ne représentent pas les vues et positions de cette identité, et l'identification de l'ensemble des faits.
...... 对我有用
PATHOLOGIE DE LAPPAREIL EXTENSEUR DU GENOU ET ACTIVITÉS SPORTIVES

html   Rapide Voir
←Rhumatisme Psoriasique a propos dun cas boudenot-a→
Similaires Document Récentes