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Orientation diagnostique devant une oligoarthrite ou une   taille:623.78 K | Voir:267 | page:15

Orientationdiagnostique devant une oligoarthrite ou une polyarthrite de moins de troismois dévolutionPathologie delappareil locomoteur - rhumatologie  Rappel Arthrite : inflammation articulaire à point de départ synovial Polyarthrite : atteinte inflammatoire dau moins 4 articulations Oligoarth...  
Orientationdiagnostique devant une oligoarthrite ou une polyarthrite de moins de troismois dévolutionPathologie delappareil locomoteur - rhumatologie  Rappel Arthrite : inflammation articulaire à point de départ synovial Polyarthrite : atteinte inflammatoire dau moins 4 articulations Oligoarthrite : atteinte inflammatoire de 2 ou 3 articulations  Commentporter le diagnostic doligoarthrite ou de polyarthrite ?A.Devant des signes cliniques Signes fonctionnels dinterrogatoire1. des arthralgies dhoraireinflammatoire : douleurs articulaires plus ou moins permanentes, non calméespar le repos, avec parfois des réveils nocturnes douloureux et une raideurmatinale (dérouillage matinal)2. une raideur articulaire et uneimpotence fonctionnelleSignes physiques articulaires dexamen1. un gonflement articulaireauquel participent : épanchement intra-articulaire, épaississement de lasynoviale inflammatoire (synovite palpable) et gonflement des parties molles2. des signes cutanés en regarddes articulations atteintes : chaleur locale, rougeur (parfois)3. raideur articulairedouloureuse, active et passive , touchant lensemble des degrés de liberté. B.Devant des examens paracliniques1. Lexistence dun syndromeinflammatoire biologique est la règle : VS et CRP élevés2. Lexistence dun épanchementintra-articulaire de type inflammatoire :- plus de 1000 leucocytes/mm3- généralement plus de 50 % de polynucléaires neutrophiles (PNN)3. Il existe parfois desarthrites à cellules mononucléées lymphocytaires ou monocytaires : > 1 000éléments par mm3 avec > 50 % de lymphocytes ou de monocytes C.On éliminera (diagnostic différentiel)1. Lesarthralgies inflammatoires sans arthrite :Simples douleurs dhoraire inflammatoire, mais sans signes physiques àlexamen. Certains rhumatismes inflammatoires peuvent débuter par de simplesarthralgies avant que napparaissent les arthrites.2.Les polyarthropathies non inflammatoiresa/ La polyarthrose- Une poussée douloureuse depolyarthrose peut être trompeuse cliniquement :· douleursdes mains : rhizarthrose (arthrose trapézométacarpienne), arthrose desinterphalangiennes distales (nodosités dHeberden) et/ou proximales (nodositésde Bouchard) avec parfois gonflement inflammatoire (arthroses érosives) · douleursdes genoux (gonarthrose), des hanches (coxarthrose), parfois des épaules · rachialgiesarthrosiques cervicales et lombaires - Dans larthrose :· lesdouleurs sont, au moins en partie, calmées par le repos, · VSet CRP sont normales · liquidearticulaire de type mécanique · radiographiesmontrant les lésions arthrosiques  B/Les pathologies tendineuses dégénératives multiplesTendinopathies de la coiffe desrotateurs et du moyen fessier sur le grand trochanter peuvent sassocier chezun même patient.  C/ La fibromyalgieDouleurs multiplespériarticulaires notamment aux épaules, au rachis cervical et lombaire, auxsternoclaviculaires, aux faces externes des hanches, aux faces internes desgenoux et en sus-malléolaire interne, reproduites par la pression locale, chezdes femmes exclusivement, souvent anxio-dépressives, présentant des troubles dusommeil. Il ny a jamais de syndrome inflammatoire et les radiographies sontnormales.D/Lostéoarthropathie hypertrophiante pneumiqueComporte :- hyppocratisme digital- arthropathies (genoux, chevilles, mains) douloureuses, avec gonflement, maisnon inflammatoires. En cas dépanchement intra-articulaire : liquide de typemécanique- périostose radiologiqueLétiologie habituelle est uncancer bronchopulmonaire.  D/Les algodystrophies multiplessont raresClassique syndrome épaule-mainpost-infarctus du myocarde, elles peuvent prêter à confusion à la phaseoedémateuse, mais : il ny a jamais de fièvre VS et CRP sont normales le liquide synovial est de type mécanique : moins de 1000 leucocytes/mm3 et moins de 50 % de PNN.  3. Atteintespéri-articulaires inflammatoires multiplesDans la maladie descalcifications tendineuses multiples, les signes péri-articulairesinflammatoires peuvent toucher les épaules, les hanches, les coudes, lesdoigts. Cependant, les atteintes de plusieurs articulations sont habituellementsuccessives dans le temps. 4. Les atteintesosseuses multiples Leucémies aiguës chez lenfant pouvant être responsables, par atteinte osseuse juxta-articulaire, de douleurs dhoraire inflammatoire articulaires Ostéonécroses multiples favorisées par une forte corticothérapie, une drépanocytose, etc ...  Orientation diagnostiqueLes étiologies des aligo etpolyarthrites de moins de 3 mois sont très nombreuses et il faudra savoirlimiter les investigations complémentaires en fonction des données de laclinique : lanamnèse personnelle et familiale du sujet, les groupementsarticulaires intéressés par le processus inflammatoire, les signes cliniquesassociés (peau, oeil, voies digestives, génitales, autres atteintesviscérales).A.Les éléments cliniques1. TerrainLâge et le sexe peuvent constituer des éléments dorientation: le lupus érythémateux disséminé (LED) est rare chez lhomme la pseudopolyrthrite rhizomélique (PPR) ne survient quaprès lâge de 50 ans la chondrocalcinose articulaire est rare avant lâge de 50 ans la goutte est exceptionnelle chez la femme non ménopausée Il est nécessaire de rechercher des facteursfavorisant des arthrites septiques : pathologie ou traitement favorisant une immunosuppression : VIH, diabète, éthylisme avec éventuellement cirrhose, cancer, insuffisance rénale terminale, corticothérapie prolongée, traitement immunosuppresseur, chimiothérapie héroïnomane arthropathie préexistante  2. AnamnèseDes antécédents de monoarthrite, régressive etéventuellement récidivante, orientent vers des arthrites microcristallines (goutte,chondrocalcinose articulaire), une maladie périodique, une maladie de Behçet.Il peut aussi sagir dun rhumatisme palindromique.Des antécédents familiaux de maladiesrhumatologiques doivent toujours être recherchés, notamment des antécédents despondylarthropathie et de goutteLes antécédents personnels pathologiques nonarticulaires peuvent orienter vers : un rhumatisme psoriasique quand le psoriasis est connu un LED : photosensibilité, phénomène de Raynaud, problèmes obstétricaux (fausses couches spontanées, morts fœtales in utero, toxémie gravidique) une spondylarthropathie : uvéite aiguë à répétition une angéite de Churg et Strauss : asthme sévère une maladie de Wegener : rhinite et/ou sinusite chronique une entérocolopathie : diarrhée chronique.  3. Signes ou évènements inaugurauxOn doit rechercher dans lessemaines ayant précédé le début des arthrites : morsure de tique et/ou érthyme chronique migrans : Borréliose de Lyme diarrhée : arthrites réactionnelles et syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (FLR), entérocolopathie inflammatoire urétrite ou cervicite : arthrites réactionnelles et syndrome de FLR, arthrites gonococciques une porte dentrée infectieuse ou un geste favorisant des arthrites septiques : angine, panaris, furoncle, infection urinaire, infection bronchopulmonaire, chirurgie, cathétérisme urinaire ou vasculaire, infiltration intra-articulaire. 4.Sémiologie rhumatologique Une atteinte oligoarticulaire, asymétrique et très inflammatoire, prédominant aux membres inférieurs, oriente vers des arthrites réactionnelles dabord, plus rarement vers des arthrites septiques, des arthrites microcristallines. Une atteinte polyarticulaire, bilatérale et symétrique, touchant les petites articulations des mains et des poignets en respectant les interphalangiennes distales, oriente vers une polyarthrite rhumatoïde (PR). Une biarthrite des chevilles chez une jeune femme oriente vers une sarcoïdose Une atteinte inflammatoire bilatérale et symétrique des épaules et des hanches chez un sujet âgé de plus de 50 ans oriente vers une pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR). Une atteinte axiale (concomitante ou antérieure) avec douleurs dhoraire inflammatoire du rachis lombaire, du rachis dorsal, ou des articulations sacro-iliaques (douleurs fessières irradiant souvent à la face postérieure de cuisse) oriente vers une sponsylarthropathie. Il en est de même en cas datteinte des articulations de la paroi thoracique antérieure. Des myalgies intenses, avec déficit musculaire plus ou moins marqué, orientent vers : une dermatomyosite, une PPR/Horton, une vascularite (PAN, maladie de Wegener) une maladie de Still, une connectivite (LED, sclérodermie, syndrome de Gougerot-Sjögren). 5.Signes extra-articulaires associésA/ SignesgénérauxLexistence dune fièvre élevée(supérieure ou égale à 39°C), dautant plus quil existe des frissons, orientevers une infection bactérienne. Néanmoins, une fièvre élevée est possible dansla maladie de Still, la maladie périodique, le LED, les vascularitessystémiques.B/ Signesdermatologiques1. Phénomène deRaynaud: sclérodermie systémique (SS), connectivite mixte (syndrome de Sharp), LED (maisaussi les autres connectivites et la PR)2. Rashérythémateux: il est peu spécifique : infection à parvovirus B19 dabord, LED ensuite, plusrarement rubéole, syphilis secondaire, maladie de Still, rhumatisme articulaireaigu (RAA), dermatopolymyosite, syndrome de Sweet, hépatite B3. Lésionsérythémato-squameuses : rhumatisme psoriasique, arthritesréactionnelles / syndrome de FLR, LED4. Lésionspustuleuses: arthrites gonococciques, pustulose palmoplantaire dans le cadre du SAPHO,maladie de Behçet5. Nodules etnodosités cutanées ou sous-cutanées : PR (nodules rhumatoïdes), RAA,PAN, goutte (tophus), sclérodermie (calcifications sous-cutanées), maladie deWeber-Christian (panniculite), érythémes noueux, maladie de Behçet (phlébitesuperficielle), réticulohistiocytose multicentrique, hypercholestérolémiefamiliale (xanthomes tendineux).6. Purpurainfiltré (vascularite) : cryoglobulinémies, endocarditedOsler, purpura rhumatoïde, PAN microscopique, maladie de Wegener,vascularites des connectivites (PR, LED, syndrome de Gougerot-Sjögren)7. Urticairesystémique: vascularites urticariennes sans ou avec hypocomplémentémie (syndrome deMacDuffie), hépatite B, maladie sérique, LED, maladie de Still,cryoglobulinémies.8. Oedèmessegmentaires: polyarthrite aiguë oedémateuse bénigne du sujet âgé (syndrome RS3PE),dermatomyosite, sclérodermie (phase oedémateuse), fasciite à éosinophiles,spondylarthropathie du sujet âgé (LOEPS), cryoglobulinémie et vascularite9. Alopécie : LED,syphilis secondaire, HIV10. Ulcérationsmuqueuses ulcérations buccales : maladie de Behçet, syndrome de FLR, RCH, maladie de Crohn ulcérations géntiales : maladie de Behçet, syndrome de FLR, chancre syphilitique, RCH, maladie de Crohn 11. Gangrènedistale: vascularites nécrosantes, LED, sclérodermies12. Signes oulésions particulières et évocatrices polychondrite atrophiante : chondrite de loreille externe et/ou du nez (gonflement rouge et douloureux) sclérodermie : sclérose cutanée LED : vespertilio (éruption érythémateuse du visage en aile de papillon) acné conglobata : SAPHO dermatopolymyosite : oedème liliacé des paupières, érythème de Gotron, érythème périunguéal (signe de la manucure).  c.Autres signes extra-rhumatologiques associés1. Urinaires uréthrite amicrobienne à Chlamydia trachomatis et syndrome de FLR ou arthrites réactionnelles balanite circinée et FLR coliques néphrétiques à calculs radiotransparents et goutte 2. Génitaux :orchite et oreillons ou orchiépididymite et PAN3.Ophtalmologiques conjonctivite et arthrites réactionnelles uvéite antérieure aiguë et spondylarthropathies uvéite à hypopyion antérieure et/ou postérieure et Behçet uvéite chronique et oligoarthrite juvénile avec anticorps anti-noyaux vascularite dysorique et LED épisclérite et sclérites des vascularites kératoconjonctivite sèche et syndrome de Sjögren 4. Digestifs diarrhée aiguë et arthrites réactionnelles diarrhée chronique et entérocolopathies inflammatoires malabsorption et maladie de Whipple cytolyse et hépatite virales douleurs abdominales des pancréatopathies (maladie de Weber Christian), des vascularites (PAN, mais aussi purpura rhumatoïde), de la maladie périodique 5. Respiratoires dyspnée deffort et troubles pulmonaires des sclérodermies et polymyosites ou HTAP (sclérodermies surtout) adénopathies hilaires et sarcoïdose pleurésie et lupus ou PR asthme grave et syndrome de Churg et Strauss embolie pulmonaire et syndrome des antiphospholipides 6. Rénal : insuffisance rénale et vascularites sévères (micro-PAN, Wegener, cryoglobulinémies) protéinurie et anomalie du sédiment urinaire et LED, purpura rhumatoïde, cryoblobulinémies, autres vascularites, VIH, ... HTA et vascularite nécrosante, sclérodermie systémique, LED  B.Les radiographiesOn fera des clichés : des articulations siège des arthrites : radiographies bilatérales et comparatives radiographies thoracique de face si on soupçonne une PR : radiographies des mains et poignets (face) et des avant-pieds (face) si on soupçonne une spondylarthropathie : radiographie du bassin et éventuellement centrées sur les sacro-iliaques, rachis lombaire prenant la charnière dorsolombaire (F+P) si on soupçonne une chondrocalcinose articulaire (CCA) : mains + poignets (F), bassin (F), genoux (F+P). Devant une oligo/polyarthrite récente, lesradiographies articulaires sont le plus souvent normales ou ne montrent que dessignes témoignant du gonflement des parties molles ou dun épanchement. Deslésions ostéo-articulaires destructrices apparaissant précocement doivent fairerechercher avant tout une cause septique. En effet, dans les rhumatismesinflammatoires chroniques destructeurs (PR et rhumatisme psoriasiquenotamment), les lésions radiologiques apparaissent généralement après plusieursmois dinflammation articulaire.Les anomalies articulaires que lon peut observersont donc rares : lésions articulaires destructrices : arthrite septique érosions débutantes (MCP, IPP,MTP) : PR sacroiliite radiologique : spondylarthropathie liserés de calcification : CCA arthropathies avec grosse(s) géode(es) dune MTP dun gros orteil : goutte  C.Lanalyse du liquide articulaireIl sera systématiquement faitsil existe un épanchement intra-articulaire ponctionnable. Le liquide articulaireest toujours de nature inflammatoire : plus de 1000 leucocytes/mm3 avec plus de50 % de polynucléaires neutrophiles.Il faudra :1.Rechercher une infectionsoupçonnée devant unehypercellularité importante (> 50000/mm3) avec des polynucléaires altérés.La preuve est apportée par lexamen direct et surtout les cultures. Legonocoque est fragile (ensemencement rapide en évitant le froid) et nécessitedes milieux de cultures spéciaux2.Rechercher une arthrite microcristallineLa recherche de microcristauxdoit être systématique et permet de faire le diagnostic de : goutte : cristaux durate de sodium : longs, en forme daiguille, à bouts effilés, intra et extra-cellulaires, fortement biréfringents en lumière polarisée chondrocalcinose articulaire : cristaux de pyrophosphate de calcium : courts, trapus, à bouts carrés, peu ou pas biréfringents en lumière polarisée 3.Le diagnostic des arthrites lymphocytairesDans certains cas, il sagit dunliquide hypercellulaire (> 1000 éléments par mm3), mais à prédominance (>50 % de lymphocytes (non tumoraux). Ceci nest pas spécifique, mais il fautévoquer : une tuberculose, une connectivite (surtout LED et syndrome deGougerot-Sjögren), une sarcoïdose, rarement une spondylarthropathie ou une PR. D. Biopsie synovialeIl est exceptionnel que labiopsie synoviale soit nécessaire au diagnostic doligo- ou de polyarthriterécente. Elle nest justifiée quen cas de suspicion dune étiologieinfectieuse bactérienne (germe banal ou mycobactérie), non résolue par lanalysedu liquide articulaire, ou la suspicion dune synovite granulomateuse comme lasarcoïdose. Dans toutes les autres étiologies, la biopsie synoviale montre unesynovite subaiguë non spécifique. En particulier, il ny a pas dintérêt de cetexamen pour le diagnostic de PR dans le cadre dune polyarthrite. E. Les examens biologiques 1.Biologie inflammatoireLaugmentation de la VS et de laCRP, témoignant du syndrome inflammatoire, est habituelle quelque soit la causedes arthrites. Elle na donc que peu de valeur dorientation diagnostique. Lesgrands syndromes inflammatoires sobservent dans les infections, le RAA et lesarthrites réactionnelles surtout.2.Manifestations de la numération ou de la formule sanguineAnémie Anémie inflammatoire fréquente et sans valeur dorientation anémie hémolytique auto-immune avec test de Coombs positif : LED Une hyperleucocytose à polynucléose importanteoriente vers des arthrites septiques, une maladie de Still, une vascularitenécrosante, un syndrome de Sweet.Leucopénie LED (avec lymphopénie surtout), syndrome de Gougerot-Sjögren, virose, VIH, brucellose. Une neutropénie doit évoquer un sydnrome de Felty au cours dune PR Thrombopénie périphérique auto-immune LED, VIH  3. Examens àla recherche dune cause infectieusePrélèvements bactériologiques Hémocultures en cas de suspicion darthrites septiques Prélèvement de gorge (décevant car trop tardif) en cas de suspicion de rhumatisme articulaire aigu (RAA) Si urétrite ou quand on soupçonne une arthrite gonococcique ou réactionnelle : prélèvements urétraux (cervicaux/vaginaux chez la femme) à la recherche dun gonocoque ou d’une chlamydia Sérologiesinfectieuses : Elles sont demandées en fonction du contexte : anticorps anti-streptococciques (suspicion de RAA) : ASLO, antistreptodornases. Un taux élevé (ASLO > 300 U/ml) et surtout une augmentation rapide de leur taux témoigne dune infection streptococcique récente sérologie de lhépatite B et sérologie de lhépatite C sérologie du parvovirus V19 sérologie de la borréliose de Lyme suspicion darthrites réactionnelles : sérologie de salmonellose, de yersiniose, de chlamydia (peu fiable) autres étiologies : pasteurellose, VIH, rubéole, brucellose, etc ...  4. Recherches dauto-anticorps Facteur rhumatoïde (FR)Le FR est recherché par le test du latex et la réaction de Waaler-Rose. Lesseuils de positivité sont respectivement de 1/80ème et 1.64ème. Le FR nest niconstant, ni spécifique dune affection donné. Le FR peut être présent dans denombreuses affections : polyarthrite rhumatoïde (50 % des cas dans les premiersmois dévolution), lupus érythémateux disséminé (20 %), syndrome deGougerot-Sjögren (65 %), connectivite mixte (50 %), hépatites chroniques (VHC,auto-immune), endocardite dOsler (50 %), cryoglobulinémies (80 %).Anticorps anti-nucléaires (AAN) La recherche dAAN se fait par immunofluorescence indirecte (IFI) sur hépatocytes de rat et/ou sur cellules HEp-2. Le seuil de positivité est habituellement de 1/80. La présence dAAN nest ni spécifique, ni constante dune maladie, mais oriente fortement vers une connectivite. Les AAN peuvent être positifs dans le LED (96 %), le syndrome de Sharp (100 %), la sclérodermie systémique (75 %), le syndrome de Gougerot-Sjögren primitif (50 %), la PR (25 %), des Dermatopolymyosite (50 %). La recherche danticorps anti-ADN natif a un grand intérêt pour le diagnostic de LED. Trois méthodes peuvent être utilisées : IFI sur Crithidia luciliae, méthode ELISA, test de Farr (méthode radio-immunologique). Les anticorps anti-ADN natif sont présents dans 80 % des LED et sont spécifiques du LED. Les anticorps dirigés contre les antigènes nucléaires solubles (anti-ECT ou anti-ENA) ont des spécificités différentes : - anti-Sm : spécifiques du LED (5 à 8 %) - anti-U1 RNP : connectivites mixtes (100 %), LED (40 %) - anti-SSA (anti-Ro) : LED (30 %), syndrome de Gougerot-Sjögren primitif (50 %) - anti-SSB (anti-La) : syndrome de Gougerot-Sjögren (50 %) - anti-Scl 70 (anti-topoisomérase I) : spécifiques des sclérodermies généralisées (20 %) anti-JO1 (antisynthétase) : spécifique des polymyosites (20 %) La recherche des anti-centromères est nécessaire dès que lon suspecte une sdlérodermie du type CREST syndrome (présents dans 60 à 80 % des cas). Anticorps anti-kératine et anti-périnucléairesCes auto-anticorps sont dirigés contre des formes de la même protéine, lafilaggrine. Ils sont évocateurs de PR et sont présents dans environ 50 % des PRrécentes. Ils sont très spécifiques.Anticorps anti-cytoplasme des polynucléairesneutrophiles : les ANCACe sont des auto-anticorps dirigés contre des enzymes lysosomalesleucocytaires. La détection en IF distingue les c-ANCA (fluorescence classiquediffuse) et les p-ANCA (fluorescence périnucléaire). La positivité de ladétection justifie la détermination de leur spécificité antigénique : anti-protéinase3 (anti-PR3), anti-myélopéroxydase (anti-MPO). Les ANCA sont présentsessentiellement dans des vascularites systémiques. Schématiquement : des c-ANCA anti-PR3 sont presque spécifiques de la maladie de Wegener (90 % des formes diffuses) des p-ANCA anti-MPO peuvent être présents dans diverses affections, surtout la PAN microscopique (environ 60 %), et le syndrome de Churg et Strauss (20 %). Anticorps antiphospholipides et anticofacteursCes antiphospholipides sont dirigés contre des protéines fixées auxphospholipides intervenant dans la coagulation et la fibrinolyse. Ils sontresponsables des réactions dissociées de la syphilis (positivité du VDRL,négativité du TPHA et du test de Nelson), des allongements du TCA et du tempsde thromboplastine dilué (anticoagulant circulant) et des réactions dELISAanticardiolipine et/ou anti-ß2 glycoprotéine I. Ce sont des marqueurs dusyndrome primaire ou secondaire (à un LED), des anticorps antiphospholipides(thromboses veineuses ou artérielles, avortements répétés, thrombopénie).5. Autresexamens diagnostiquesUricémieLexistence dune hyperuricémie (> 420 µmoles/l) peut orienter vers unegoutte, mais : il peut sagir dune hyperuricémie asymptomatique luricémie peut être normale lors dun accès aigu de goutte (rare) Biologie hépatiqueLexistence de perturbations biologiques hépatiques peuvent orienter verscertaines étiologies, mais ne sont pas spécifiques : cytolyse : hépatite virale B, infection par le virus de lhépatite C, hépatite chronique active auto-immune cholestase modérée : pseudopolyarthrite rhizomélique et tous les grands syndromes inflammatoires Enzymes musculairesUne augmentation franche des enzymes musculaires (CPK, LDH, aldolase) orientevers une polymyosite, mais, lorsquelle est modérée, peut témoigner dunemyosite au cours dautres connectivites (sclérodermie, LED, Gougerot-Sjögren,connectivite mixte, etc...)Complément sériqueLétude du complément sérique fait appel au dosage du CH50 et des fractions C3et C4. Une hypocomplémentémie sérique sobserve dans : le LED : diminution du CH50, du C3 et du C4 les cryoglobulinémies mixtes : diminution du CH50 et du C4, avec un C3 normal les vascularites nécrosantes rhumatoïdes et la maladie sérique Recherche de lantigène HLA B27 La prévalence de lantigène HLA B27 est de 8 % dans une population témoin Elle est augmentée dans les spondylarthropathies (SA) : arthrite réactionnelle et syndrome de FLR (90 %), rhumatisme psoriasique ou entérocolopathie inflammatoire avec atteinte axiale (50 %), SPA (85 %), SA indifférenciées (75 %).  DiagnosticétiologiqueIl nest pas possible de passer en revuelensemble des diagnostics doligo ou de polyarthrite évoluant depuis moins detrois mois, ce qui ferait défiler lensemble de la rhumatologie inflammatoire.Dune façon pragmatique et pratique, on distinguera des oligoarthrites despolyarthrites en classant les affections par ordre décroissant de fréquenceselon le nombre darticulations inflammatoires. I - Principauxdiagnostics à évoquer devant une oligoarthrite de moins de 3 mois1. Arthritesbactériennes a) Gonocoqueb) Staphylocoquec) Borréliose, maladie de Lymed) BCG thérapie intravésicale2. Arthritesréactionnellesa) FLR completb) Formes limitées aux arthrites3. EndocarditedOsler4. Rhumatismepost-angineux de ladulte5. Arthritemicro-cristalline a) Goutteb) CCA6. Erythème noueux(sarcoïdose ++)7. Maladiepériodique8. Maladie deBehçet9. Rhumatismesinflammatoires chroniques débutantsa) Spondylarthropathie séro-négative- SPA- Rhumatisme psoriasique- Entérocolopathies chroniques- SAPHOb) PR à début oligoarticulairec) Chez lenfant : oligoarthrite à FAN avec uvéite chez la fillette ;oligoarthrite HLA B27 chez le garçond) Chez le sujet âgé : PPR/Horton II -Principaux diagnostics à évoquer devant une polyarthrite de moins de 3 mois Arthrites virales : parvovirus B19, rubéole, HBV, HCV, HIV, THLV1 Arthrites infectieuses : borréliose ou Lyme, syphilis Rhumatisme articulaire aigu de lenfant Purpura rhumatoïde Polyarthrite des vascularites : maladie sérique, cryoglobulinémies (HCV), PAN, PAN microscopique, Churg et Strauss, Wegener, Takayashu. Rhumatismes inflammatoires débutant polyarticulaire de ladulte a) PR adulte b) Polyarthrite psoriasique c) Maladie de Still de ladulte d) Connectivites - LED - Syndrome de Sjögren primitif - MCTD/connectivite mixte - Polymyosite - Sclérodermies - Polychondrite chronique atrophiante e) Maladie de Whipple f) Colite collagène g) Polyarthrite de sarcoïdose h) Gammaglobulinémie i) Réticulohistiocytose multicentrique rhumatismes inflammatoire chronique de lenfant a) Maladie de Still de lenfant b) Formes à début polyarticulaire : - séro-négative (forme ankylosante et déformante) - séro-positive (PR à début infantile)   I -Oligoarthrites de moins de trois mois1. ArthritesbactériennesA/ ArthritesgonococciquesElles sobservent chez le sujet jeune, notamment chez la femme. Il sagitsouvent dune oligoarthrite asymétrique. Deux éléments doivent orienter : une ténosynovite(extenseurs des doigts), des lésions cutanées vésiculo-pustuleuses. Lesprélèvements bactériologiques doivent être multiples (hémocultures, liquidesynovial, lésions cutanées, voies génito-urinaires) mais sont parfois tousnégatifs. La guérison des arthrites après seulement quelques jours depénicilline est classiquement évocatrice, mais il existe actuellement desgonocoques résistants à la pénicilline (traitement par ceftriaxone).Vésiculo-pustule au cours dune oligoarthrite gonococciqueB/ Arthritesnon gonococciques à pyogènesLes formes oligoarticulaires ne sont pas exceptionnelles : 20 % des cas(contexte de septicémie). Le staphylocoque est le germe le plus fréquent. Maisil peut sagir du streptocoque (rechercher une endocardite), du pneumocoque, debacilles gram négatifs. Le diagnostic est fait par hémocultures et cellules duliquide synovial) mais peut nécessiter le recours à la biopsie synoviale. Lessignes locaux sont habituellement fluxionnaires. Non traitées, les arthritesseptiques entraînent, en une à deux semaines, des destructions articulairesradiologiques.C/Borreliose de LymeÂCestune zoonose présente dans les régions tempérées de lhémisphère nord, due àBorrelia burgdorferi, que lon rencontre surtout dans les régions boisées.Lhomme est infecté à la suite dune morsure de tique (qui passe parfoisinaperçue), avec une prédominance pendant lété et lautomne. A la suite de lamorsure, survient typiquement en 1 à 4 semaines, au lieu dinoculation,lérythema chronicum migrans (ECM) : lésion cutanée érythémateuse,maculopapuleuse, à évolution centrifuge, annulaire. LECM est inconstant etévolue spontanément vers la guérison en un mois ou moins. Les arthritesapparaissent, avec une fréquence variable, à la phase secondaire (1 à 6 moisaprès linoculation), parfois plus tard. Il sagit le plus souvent dunemonoarthrite du genou. Dans 30 % des atteintes articulaires, il sagit duneoligoarthrite (voire dune polyarthrite) asymétrique pouvant atteindre legenou, lépaule, le coude, la cheville, etc. Lévolution se fait typiquementpar crises de quelques jours ou quelques semaines. Les radiographies sontnormales. Le liquide articulaire et la biopsie synoviale nont aucunespécificité. Il existe quelques cas darthrites chroniques, parfoisdestructrices. Lediagnostic repose sur : lantécédent de morsure de tique et/ou dECM la survenue dautres manifestations de la phase secondaire : atteinte neurologique (méningo-radiculite, paralysie dun nerf crânien), atteinte cardiaque (myocardite avec BAV) la positivité de la sérologie de Lyme : présence dIgG à un titre significatif (TPHA et VDRL étant négatifs). Mais, en zone dendémie, une sérologie positive nimplique pas forcément la responsabilité de la borréliose de Lyme dans la survenue darthrites la guérison sous antibiotiques : ceftriaxone 2 g/j IV ou IM pendant 3 semaines.  D/ ArthritesBCG-thérapieLeBCG (bacille de Calmette et Guérin) est une mycobactérie (Mycobacterium bovis)atténuée. La vaccination par le BCG peut se compliquer, exceptionnellement,chez limmunodéprimé, darthrites destructrices habituellement associées à uneostéomyélite granulomateuse.On peut en rapprocher les rares oligoarthrites survenant après BCG-thérapie,par voie intravésicale, utilisée dans les tumeurs superficielles de la vessie. 2.Arthrites réactionnellesLes arthrites réactionnelles sont desarthrites classiquement aseptiques et insensibles aux antibiotiques, survenantdans les suites dune infection sexuellement transmissible ou dune infectiondigestive. Elles peuvent être isolées ou associées à des manifestationsextra-articulaires : quand il existe la triade oculo-urétro-synoviale, on parlealors de syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (FLR). Les arthritesréactionnelles sont associées à un terrain génétique particulier caractérisépar la fréquence de lantigène HLAB27 (90 % des cas). Les arthritesréactionnelles/syndrome de FLR font partie du cadre nosologique desspondylarthropathies (voir question SPA).Conjonctivite de syndrome de FLRLatteinte articulaireElle réalise le plus souvent uneoligoarthrite (80 % des cas). Le début est brutal et linflammation articulaireest importante. Les arthrites sont habituellement asymétriques et touchentpréférentiellement les genoux et les chevilles. Une atteinte des doigts ou desorteils est possible avec une inflammation diffuse réalisant un aspect ensaucisse. Lassociation à des signes datteinte axiale (lombalgies et/oudouleurs fessières inflammatoires) et à des talalgies est évocatrices. Enthésopathie calcanéenne inférieure de spondylarthropathie     Talalgie postérieure par enthésopathie tendon dAchille droit Latteinte extra-articulaireest inconstanteElle associe à divers degrés : une diarrhée (syndrome dysentérique) ayant précédé de moins dun mois lapparition des arthrites, et ayant guéri spontanément en quelques jours. Elle témoigne dune infection déclenchante qui peut être à Shigella flexneri, à Yesinia enterocolitica, à Yersinia pseudo-tuberculosis, à salmonelles (notamment typhimurium et enteridis), à Campylobacter jejuni, à Clostridium difficile : une urétrite, contemporaine des arthrites ou les ayant précédées de moins dun mois. Lurétrite peut être amicrobienne et nêtre alors quune manifestation dinflammation muqueuse réactionnelle. Plus souvent, elle témoigne dune infection causale : Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum ; une conjonctivite, souvent bilatérale, contemporaine ou ayant précédé les arthrites de moins dun mois ; des lésions muqueuses génitales (balanite circinée érosive) et/ou buccales (lésions érythémateuses indolores) des lésions cutanées psoriasiformes ou des papulo-pustules hyper-kératosiques des paumes et des plantes peuvent réaliser la classique kératodermie blennoragique. Kératodermie blénorragique de Widal-Jacquet au cours dunsyndrome de FLRLediagnosticSoupçonnés par la clinique, il peut êtreconforté par : la présence de lantigène HLA B27 la mise en évidence du germe déclenchant : coprocultures (souvent négatives au stade des arthrites), prélèvement urétral les réactions sérologiques spécifiques Cependant, dans la moitié des arthritesréactionnelles, on ne peut pas mettre en évidence de germe déclenchant. 3.Endocardites dOslerLendocardite dOsler peutsaccompagner dune oligoarthrite aseptique. Le diagnostic est évoqué, outresur la notion de souffle cardiaque fébrile, sur les signes suivants :splénomégalie, purpura vasculaire, faux panaris dOsler, atteinte rénale(hématurie microscopique notamment). Biologiquement il peut y avoir du FR, unecryoglobulinémie. Le diagnostic repose sur la mise en évidence des végétationsvalvulaires par léchocardiographie (transoesophagienne) et sur la positivitédes hémocultures. 4. Rhumatisme post-angineux de ladulteSuccède à une infection àstreptocoques ß hémolytique du groupe A. Le tableau, contrairement au RAA delenfant, se limite à une mono ou oligoarthrite sans signe extra articulaire.5. Arthritesmicro-cristallinesGoutteaiguë oligoarticulaire OligoarthritechrondrocalcinosiqueLes arthrites de la chondrocalcinose peuvent atteindre de nombreusesarticulations, de manière concomittante ou successive : genoux, hanches,épaules, poignets, rachis cervical, etc ... Le diagnostic repose sur : la mise en évidence des cristaux de pyrophoshates de calcium dans un liquide dépanchement articulaire la mise en évidence des liserés de calcification sur les radiographies des genoux (ménisques), du bassin (symphyse pubienne, cartilage coxofémoral), des poignets (ligament triangulaire du carpe).  6.Erythème noueux : diagnostic dominé par la sarcoïdoseDeux formes : soit syndrome de Löfgren associant un érythème noueux, des signes articulaires et des adénopathies hilaires bilatérales soit, en labsence dérythème noueux, biarthrite de chevilles. Rechercher une atteinte thoracique (adénopathies, atteinte pulmonaire interstitielle), doser lenzyme de conversion de langiotensine, proposer une biopsie, soit musculaire, soit des glandes salivaires accessoires, plus rarement bronchique. Quelles que soient les autrescauses (idiopathique, infection streptococcique, primi-infection tuberculeuse,RCH, maladie de Crohn, infection à Yersinia enterocolitica, médicaments),lérythème noueux comporte fréquemment des arthralgies et parfois des arthritessiégeant aux chevilles et parfois aux genoux. 7.Maladie périodique Evolution par épisodes de courtedurée avec douleurs thoraciques et/ou abdominales, fièvre élevée, oligoarthritesurvenant sur un terrain très particulier : sujets originaires du bassinméditerranéen oriental (Turcs, Juifs sépharades, Arméniens ...).Il est possible désormais deconfirmer le diagnostic par un test génétique. 8. Maladiede BehçetEléments dorientation : atteinte muqueuse : aphtose bipolaire (buccale et génitale récidivante) atteinte cutanée : pseudofolliculite cutanée, érythème noueux atteinte oculaire : uvéite antérieure et/ou postérieure, vascularite rétinienne phlébites superficielles atteinte neurologique centrale pathergie test positif  9. Rhumatismesinflammatoires chroniques débutantsA/Autres spondylarthropathiesSpondylarthrite ankylosante Scanner des sacro-iliaques : sacroiliiteRhumatismepsoriasiqueLerhumatisme psoriasique survient chez environ 5 % des sujets atteints depsoriasis. Dans 80 % des cas, latteinte cutanée précède le rhumatisme, maisles deux peuvent apparaître en même temps. Il est possible que le rhumatismepsoriasique précède le psoriasis cutané. Le rhumatisme psoriasique est trèspolymorphe associant de manière diverse : des arthrites périphériques : le plus souvent oligoarthrite (parfois polyarthrite ou monoarthrite). Les localisations les plus fréquentes sont : les petites articulations des doigts et des orteils, notamment les interphalangiennes distales (IPD), les genoux, les chevilles et les poignets. Larthrite dune IPD est caractéristique, dautant plus quelle est inaugurale et quelle saccompagne souvent dun psoriasis unguéal. Laspect de doigt ou dorteil en saucisse est évocateur : gonflement diffus très inflammatoire en rapport avec des arthrites de toutes les articulations dun doigt et une ténosynovite du fléchisseur ; Psoriasis unguéal avec arthrites IPD Orteils en saucisse une atteinte axiale inconstante : sacroiliite, rachialgies inflammatoires, syndesmophytes vertébraux hypertrophiques. Biologiquement, il ny a pasdauto-anticorps. Lantigène HLA B27 est globalement présent dans 25 % des cas.En fait, la prévalence de lantigène HLA B27 nest augmentée que chez lespatients ayant une atteinte axiale : prévalence 50 %. Lévolution du rhumatismepsoriasique est souvent irrégulière, faite de phases de poussées et derémissions imprévisibles. Lévolution des arthrites périphériques se fait moinssouvent vers la destruction que dans la PR. On peut observer des anomaliesradiologiques peu spécifiques (pincement de linterligne, érosions, géodes) ouplus évocatrices (ostéolyse importante et/ou ankylose articulaire, parfoisacro-ostéolyse).Rhumatismesdes entérocolopathies chroniques inflammatoires : rectocolite hémorragique etmaladie de CrohnElles peuvent saccompagner dunrhumatisme classé dans le cadre nosologique des spondylarthropathies. Cerhumatisme peut comporter : une atteinte axiale identique à celle de la SPA. Présence de lantigène HLA B27 dans 55 % des cas. Evolution indépendante de celle du rhumatisme des arthrites périphériques : mono ou oligoarthrite asymétrique prédominant sur les grosses articulations et aux membres inférieurs. Absence de liaison avec HLA B27. Evolution parallèle aux poussées de la maladie intestinale des signes extra-articulaires et extra-digestifs : érythème noueux, Pyoderma gangrenosum, aphtose buccale (parfois génitale), uvéite antérieure. Le diagnostic doit être suspectédevant lexistence de signes digestifs, diarrhée chronique et signes de malabsorptionnotamment. Il est confirmé par les explorations digestives : iléocolonoscopie.SAPHOSyndrome associant uneoligoarthrite (S : synovite), une acné sévère (acné conglobata, maladie deVerneuil), une pustulose palmo-plantaire ou un psoriasis pustuleux, unehyperostose souvent sternoclaviculaire uni ou bilatérale et une ostéite mono oupolyostotique (vertèbre, mandibule, os longs, côtes). Le diagnostic repose surlassociation des différents symptomes, lhyperfixation scintigraphique delostéite et de lhyperostose. Il existe souvent une sacroiliite unilatérale,mais il ny a pas dassociation forte avec lallèle HLA B27. B/ PR à début oligoarticulaire  C/ chez lenfant : arthrites chroniques juvénilesLesarthrites chroniques juvéniles, beaucoup moins fréquentes que les rhumatismesinflammatoires de ladulte, touchent par définition des enfants ou adolescentsâgés de moins de 16 ans. Il sagit dun cadre nosologique hétérogène regroupantdiverses entités cliniques : on connaît au moins deux formes de présentationsoligoarticulaires : les formes à début précoce ( chronique dangereuse car peu symptomatique, nécessitant un dépistage annuel systématique les formes à début tardif (> 8 ans) qui prédominent chez le garçon et réalisent souvent un tableau de spondylarthropathie B27 positive (SPA et rhumatisme psoriasique axial). D/chez le sujet âgé : PPR/Horton II -Principaux diagnostics à évoquer devant une polyarthrite de moins de 3 mois1. ArthritesviralesA/ Arthritesdes infections à Parvovirus B19 (PV B19)La primo-infection par le PV B19 estresponsable chez lenfant de la 5ème maladie ou mégalérythème épidémique. Chezladulte, la primo-infection par le PV B19 peut entraîner une polyarthriteisolée ou survenant au décours dun syndrome grippal ou dune éruption cutanéeérythémateuse. Cette polyarthrite aiguë prédomine chez la femme et touchepréférentiellement les petites articulations des mains, les poignets, lespieds, les genoux, les coudes. Biologiquement le syndrome inflammatoire estmodéré. Les radiographies sont normales. Devant une polyarthrite aiguë chez unejeune femme, il faut penser à cette étiologie et rechercher la notion de contage (enfant avec rash, épidémie) la survenue dun rash cutané surtout la présence ou lapparition (séroconversion) danticorps spécifiques de classe IgM B/ RubéoleLa rubéole de la jeune femme peutsaccompagner dune polyarthrite atteignant les petites articulations desdoigts. Elle suit ou parfois précède de quelques jours léruption cutanée.On en rapproche les rares arthritessurvenant après vaccinationC/ Arthritesdes oreillonsChez ladulte, une polyarthrite peutsurvenir environ 10 jours après la parotidite, et saccompagner dune orchitechez lhommeD/ Hépatitevirale BLa polyarthrite de lhépatite viralesurvient à la phase préictérique. Elle peut simuler une PR avec atteinte despetites articulations des doigts. Il peut coexister : urticaire, céphalées,asthénie intense. Le diagnostic, soupçonné devant lélévation destransaminases, est confirmé par la positivité de lAg HBs et des IgM anti-HBc.Quelques observations de polyarthrite aprèsvaccination ont été rapportées.E/ Arthritesliées à linfection par le virus de lhépatite C (VHC)Le VHC peut être responsable darthrites : par le biais dune cryoglobulinémie mixte de type II ou III, avec souvent une vascularite leucocytoclasique et parfois une glomérulonéphrite membranoproliférative. Le tableau clinique est celui dune polyarthrite non érosive touchant préférentiellement les petites articulations des mains et les poignets, souvent associée à une ténosynovite des fléchisseurs et à un syndrome du canal carpien. Cette polyarthrite est souvent séropositive (75 % des sujets infectés par le VHC ont du FR). Lhypertransaminasémie est inonstante. Le diagnostic dinfection par le VHC repose sur la sérologie de lhépatite C et éventuellement la recherche dARN viral circulant par PCR. F/ Arthritesspécifiques des sujets porteurs du VIHUne polyarthrite peut survenir lors de laséroconversion, atteignant les grosses articulations des membres inférieurs(genoux, chevilles), de début brutal, dévolution bénigne. Le rôle direct duVIH est probable. Mais il sagit dun diagnostic délimination. En effet, chezun sujet porteur du VIH, la survenue darthrites doit faire discuter en premierlieu les diagnostics suivants : arthrites septiques (gonocoque, staphylocoque,pneumocoque, salmonelle, mycobactérie, candida), arthrites réactionnelles/syndromede FLR, rhumatisme psoriasique, vascularite.G/Polyarthrite chez les sujets infectés par le virus HTLV-1En France, linfection par le virus HTLV-1survient surtout aux Aneilles. Il a été décrit des polyarthrites chroniques(touchant avec prédilection les genoux et les mains), peu ou pas destructrices,avec ou sans FR. Il existe parfois un syndrome de Sjögren. 2. Arthritesinfectieuses bactériennesBorréliose de Lyme Syphilis secondaireEllepeut saccompagner dune polyarthrite. Le diagnostic est soupçonné devant lessignes cutanéomuqueux (roséole, éruption papulosquameuse, alopécie, plaquesmuqueuses) et confirmé par la positivité des réactions sérologiques (TPHA,VDRL).3.Rhumatisme articulaire aigu de lenfantLe RAA est une maladie systémiquepost-infectieuse touchant la synoviale et les tuniques cardiaques (péricarde,myocarde, endocarde). Le responsable est un streptocoque bêta-hémolytique dugroupe A. Les arthrites sont aseptiques. Il sagit essentiellement dunemaladie de lenfant, entre 5 et 15 ans. Le RAA de ladulte est caractérisé parune moindre fréquence de latteinte cardiaque et donc un diagnostic plusdifficile.Le RAA réalise une polyarthrite fébrile, àdébut aigu, touchant les grosses articulations des membres (genoux, poignets,chevilles, coudes, épaules), avec une inflammation articulaire importante. Lesarthrites sont fugaces (3 à 10 jours) et mobiles. Le diagnostic est soupçonnédevant la notion dinfection ORL (angine) dans le mois précédant les arthrites(le plus souvent 10 à 15 jours), devant lexistence de signes cutanés (érythèmemarginé, nodosités de Meynet) et dune atteinte cardiaque (souffledinsuffisance valvulaire, péricardite, myocardite avec blocauriculo-ventriculaire). La chorée aiguë est exceptionnelle et ne se voit quechez lenfant. Il ny a pas datteinte glomérulaire. Le diagnostic repose, nonpas tant sur le prélèvement de gorge (souvent négatif) que sur la mise enévidence dune augmentation des anticrops antistreptococciques (ASLO > 300U/l, antistreptodornases) notamment à deux prélèvements successifs.  4. PurpurarhumatoïdeAssocie un purpura cutané polymorpheévoluant par poussées, prédominant aux régions déclives, des douleursarticulaires (polyarthrite symétrique) des douleurs abdominales avec parfoismelaena et une atteinte rénale glomérulaire avec dépôts dIgA et souvent uneprolifération épithéliale segmentaire et focale ou diffuse avec formation decroissants.Purpura vasculaire au cours du prupurarhumatoïde 5.Vascularites systémiques A/ maladiesériqueAprèssérothérapie (sérum antilymphocytaire, T ou B), ou plus rarement prisemédicamenteuse (Pénicilline, Hydantoïnes...), associe fièvre, polyarthrite,urticaire, adénopathies, protéinurie, hypocomplémentémie.b/cryoglobulinémies (HCV)Letableau clinique associe un purpura infiltré, des myalgies, des arthralgies etparfois des arthrites siégeant surtout aux genoux, aux mains et aux chevilles,parfois des œdèmes segmentaires. Il peut exister une atteinte rénaleglomérulaire et une neuropathie périphérique. Lattention peut être attirée parune diminution du C4 avec un C3 normal. La recherche du FR est souvent positiveet la recherche dune cryoglobulinémie est positive, de type mixte soit de typeII (IgG polyclonales et IgM monoclonales), soit de type III (IgG polyclonaleset IgM polyclonales). Il est indispensable de rechercher une étiologie :infections (surtout VHC), hémopathies lymphoïdes (surtout pour les types II),connectivites (LED, Gougerot-Sjögren).C/ PAN D/ PAN microscopique E/ Churg etStrauss F/ Wegener G/ Takayashu 6.Rhumatismes inflammatoires débutant polyarticulaires de ladulteA/ PR adulteB/Polyarthrite psoriasique C/ Maladiede Still de ladulte Eléments diagnostiques : fièvre élevée avec pics vespéraux, arthralgies/arthrites, rash maculaire ou maculopapuleux rosé non prurigineux et intermittent (pics fébriles), hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile (en labsence dinfection), pharyngite, adénopathies, pleurésie/péricardite, élevation importante de la ferritinémie. Les arthropathies peuvent devenir destructrices. Eruption maculo-papuleuse de maladie de Stillde ladulte D/ConnectivitesLED (voirquestion correspondante)Syndrome deSjögren primitifEléments diagnostiques : symptômes de sécheresse oculaire et/ou buccale xérophtalmie objectivée par la positivité du test de Schirmer (² 5 mm en 5 mn) et/ou lépreuve au rose Bengale (score ³ 4) biopsie des glandes salivaires accessoires : infiltrats inflammatoires lymphoplasmocytaires en foyers. Daprès la classification de Chisholm en 5 stades (0 à 4) fonction de limportance de cet infiltrat et du nombre de foyers, il faut un stade 3 ou 4 pour affirmer le syndrome de Gougerot-Sjögren hypergammaglobulinémie présence dauto-anticorps : AAN, FR, anti-SSA, anti-SSB atteintes systémiques : atteinte pulmonaire interstitielle, neuropathie périphérique, vascularite cutanée, etc ... MCTD / connectivite mixteEléments diagnostiques : phénomène de Raynaud présence danticorps anti-U1 RNP à taux élevés doigts boudinés avec polysynovite myosite Dermatopolymyositeou polymyositeEléments diagnostiques : lésions cutanées : éruption héliotrope (érythème oedémateux rouge liliacé des paupières-, papules de Gottron, érythème de la face dextension des articulations des membres faiblesse musculaire proximale élévation des CPK ou des aldolases sériques douleurs musculaires (spontanée ou à la pression) atteinte myogène à lEMG anticorps anti-JO1 (histidyl tRNA synthétase) associée à une fibrose pulmonaire signes inflammatoires systémiques : fièvre, VS ou CRP augmentée signes histologiques à la biopsie musculaire : infiltration inflammatoire avec dégénérescence ou nécrose des fibres musculaires Sclérodermie systémiqueEléments diagnostiques : sclérodermie proximale (face, cou, tronc, partie proximale des membres) et/ou distale (sclérodactylie, isolée dans le CREST syndrome) ; phénomène de Raynaud avec mégacapillaires à la capillaroscopie éléments du CREST syndrome : calcinose sous-cutanée (Rx), Raynaud, atteinte oesophagienne (dysphagie, reflux), sclérodactylie, télangiectasies atteinte pulmonaire interstitielle fibrosante auto-anticorps : anti-Scl70 (anti-topoisomérase I, dans les sclérodermies généralisées) ou anti-centromères (dans le CREST syndrome). Polychondrite chronique atrophianteEléments diagnostiques : chondrites : auriculaire, nasale, laryngo-trachéale inflammation oculaire : conjonctivite, kératite, épisclérite, uvéite atteinte auditive ou vestibulaire vascularite cutanée E/ Maladiede WhippleLapolyarthrite périphérique évolue par poussées spontanément régressives quiprécèdent toujours les signes digestifs de plusieurs mois ou plusieurs années.La coloration au PAS des entérocytes du duodéno-jéjunum permet le diagnosticassocié à une PCR spécifique du germe en cause.F/ ColitecollagèneColopathierare caractérisée par une diarrhée aqueuse chronique et aux biopsiescoliques étagées (aspect macroscopique normal en colonoscopie) par unépaississement collagène sous-épithélial. Elle peut saccompagner dunepolyarthrite.G/Polyarthrite de sarcoïdoseH/Agammaglobulinémiei/Réticulohistiocytose multicentriqueJ/ Divers Courts-circuits intestinaux Hypercholestérolémie familiale Syndrome de Weber-Christian Hépatites chroniques actives auto-immunes  7.Rhumatisme inflammatoire chronique de lenfantA/ La formesystémique ou maladie de StillFièvreintermittente avec pics vespéraux quotidiens dépassant 39°C, éruption cutanéemaculeuse souvent discrête et fugace (au moment des pics fébriles),oligo/polyarthrite, hyperleucocytose avec polynucléose, absencedauto-anticorps, présence dautres signes systémiques (adénopathies,splénomégalie, douleurs abdominales, péricardite, pleurésie).B/ Lesformes polyarticulairesElles peuvent être séropositives (30 %) ou plus souvent séronégatives (70 %).Absence de signes cliniques extra-articulaires.  
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Orientation diagnostique devant une oligoarthrite ou une

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